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疑难发热与感染，因病原体繁多、临床表现复杂，诊治极具挑战性。这类疾病不仅考验着医学技术的极限，还对人类健康构成严重威胁。医生需具备深厚的专业知识和敏锐的洞察力，以应对多变的病情。及时、准确的诊断与治疗，对于控制病情、保护患者生命安全至关重要。
在“徐医感染·疑难发热及感染分享”第六期中，徐州医科大学附属医院感染科的王霞医师分享避了“肿瘤”的苦，却体会了“感染”的痛，感染前沿特将精华部分整理成文，以飨读者。
临床资料
一般资料
王某，男，58岁。
主诉
发热4天。
现病史
2024年5月26日洗澡受凉后出现发热，最高体温38.6℃，伴畏寒、寒战，伴头痛，无恶心、呕吐，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无关节肌肉酸痛，无皮疹，自行口服“头孢克肟、对乙酰氨基酚”体温可降至正常，仍反复升高。
2024年5月30日当地卫生院查血常规示：WBC 23.94×109/L，NE 20.31×109/L，Hb、PLT正常，CRP 172.4mg/L。
2024年5月30日由门诊拟“发热查因”收入院。
既往史
13年前，发现血压升高，最高160/100mmHg，服用“缬沙坦40mg”治疗，控制可。
8年前，发现血糖升高，目前服用“二甲双胍缓释片、磷酸西格列汀”降糖，控制不佳。
2024年4月16日，前列腺MRI示前列腺右后上方囊实性占位，至徐州医科大学附属医院泌尿外科行腹腔镜下精囊切除术、腹腔镜下腹膜后病损切除术。
个人史
久居本地，近期无动物接触史，无嗜烟酒史。
家族史
无特殊。
患者2024年3月因血糖控制不佳至外院就诊过程中发现盆腔肿物，有尿频、尿急，无尿痛、血尿，无排尿困难，至徐州医科大学附属医院门诊完善前列腺MRI检查，拟“盆腔肿物”收入泌尿外科。
核磁共振前列腺平扫＋增强，影像学表现为前列腺右后上方示团块样混杂信号影，大小约37×44×37mm，与右侧外周带分界不清。诊断为前列腺右后上方囊实性占位。
实验室检查
血常规、尿常规正常，生化：GLU 9.45mmol/L，凝血功能正常，PSA、睾酮、尿培养阴性，HBV-M：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。
影像学检查
胸部CT：右肺上叶尖段混合磨玻璃密度结节，大小20×16mm，边界欠清，密度欠均匀，内示血管穿行，建议：活检除外肿瘤。两肺尖及右下叶肺大泡。左侧胸腔少量积液。
2024年4月17日（术后1天）
血常规：NE 7.07×109/L，NE% 77.4%；肝功能：AST 46U/L，ALB 35.4g/L。
2024年4月21日（术后5天）出院
2024年4月22日（术后6天）
病理回报：
1.盆腔肿瘤：似精囊腺组织，大小4.5×3×1.8cm，切面见灰红区，大小2.8×2×1.3cm，灰红灰黄色，质中，中央带坏死，余组织灰白色，质韧，上附输精管长4.5cm，直径0.3cm，上附少量脂肪组织。
2.右闭孔淋巴结：数枚，小者0.3×0.3×0.3cm，大者1.2×1×0.5cm，质中。
病理诊断：
（盆腔）镜下示精囊腺局部组织坏死伴大量脓性渗出，坏死周围纤维及肉芽组织增生，伴大量急慢性炎细胞浸润及泡沫细胞反应，脓肿形成，请结合临床：输精管断端未见明确病变。（右闭孔淋巴结）淋巴结5枚示反应性增生。
临床资料
体格检查
T 37.8°C，P 100次/分，R 15次/分，BP 125/75mmHg。
神清，精神欠佳，肝掌（-），蜘蛛痣（-），皮肤无黄染，未见瘀斑、瘀点、焦痂，巩膜无黄染，咽部无充血，颈部淋巴结未及明显肿大，甲状腺无触痛，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率100次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下、剑突下未及，Murphy征（-），脾肋下未及，肝区无叩击痛，肝上界位于右锁中线第五肋间，腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。
病例特点
①中年男性，既往糖尿病、高血压病史；
②半月前行腹腔镜下精囊切除术＋腹腔镜下腹膜后病损切除术，病理示脓肿；
③急性起病，伴畏寒、寒战，伴头痛；
④查体精神欠佳；
⑤院外实验室检查示WBC、NE、NE%明显升高；
⑥口服抗生素效果不佳。
入院诊断
①发热查因：感染性发热？
②2型糖尿病；
③高血压2级（极高危）；
④乙型病毒性肝炎；
⑤肺占位性病变；
⑥男性盆腔脓肿精囊脓肿术后。
实验室检查
血常规：WBC 29.3×109/L，NE 26.01×109/L，NE% 88.8%，RBC 4.49×1012/L，Hb 136g/L。
尿常规：尿糖4+，白细胞酯酶3+，蛋白1+，隐血3+，酮体+，白细胞8315个/uL，红细胞299个/uL。
粪便常规：阴性。
生化：ALB 37.3g/L，Cr 106μmol/L，Glu 20.17mmol/L。
凝血功能：D-Di 0.97ug/mL，FDP 7.86mg/L，FIB 6.26g/L。
PCT 3.69ng/mL，IL-6 224pg/mL，CRP 248mg/mL，HBP>300ng/ml，EB DNA、CMV DNA、T-Sport、肥达氏、真菌G+GM（-）。
甲状腺功能、自身免疫系列、血管炎抗体阴性。
影像学检查
胸部CT：右肺上叶尖段混合磨玻璃密度结节，大小18×14mm，边界欠清，密度欠均匀，内示血管穿行，两肺尖及右下叶肺大泡。
心脏彩超：主动脉瓣增厚，局部钙化，三尖瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能好。
消化系彩超：肝脏回声粗密欠均匀，胆囊壁毛糙。
泌尿系彩超：超双肾轻度积水声像，膀胱壁毛糙增厚。
浅表淋巴结彩超：未示明显异常形态淋巴结声像。
头颅CT：脑内多发腔隙灶。
治疗情况
抗感染：5月30日头孢噻肟舒巴坦4.5g q12h，5月31日改美罗培南1.0 q8h，6月30日加利奈唑胺0.6g q12h。
控血糖：门冬胰岛素8U tid，盐酸二甲双胍0.5g tid，甘精胰岛素10U qn。
监测生命体征，补液，抗乙肝病毒，调节肠道菌群。
治疗效果
ICU诊疗经过
2024年6月3日，患者精神差，嗜睡，血压下降至85/55mmHg，转至ICU进一步就诊。
6月4日双侧血培养回报：阴性。尿培养结果为光滑假丝酵母菌。
6月4日CTU结果回报，影像学诊断：“精囊切除术后”改变，术区混杂密度影伴气体影，与右侧输尿管下段分界不清，排泄期术区可见对比剂影，尿外漏伴感染性病变？膀胱右后壁连续性欠佳：排泄期右侧肾孟、输尿管内多发充盈缺损影（凝血块？）。建议：超声检查。
双肾囊肿：右输尿管及肾盂肾盏稍扩张。腹盆腔积液、积气；网膜、腹膜浑浊；肝内多发小囊肿？胆囊壁稍厚。
2024年6月5日超声引导下右肾盂穿刺液培养为光滑假丝酵母菌。2024年6月6日盆腔脓肿引流液培养（4瓶）为光滑假丝酵母菌。
感染科诊疗经过
2024年6月14日转入感染科。下午4:50发现导尿管一直无尿，急查泌尿系彩超。
超声所见：右肾造瘘癌术后，右肾内可见引流管声像。双侧肾脏形态正常，大小约：11.4×5.7×6.1cm（左），12.2x5.8x5.7cm（右），实质回声未见异常，集合系统不分离。右肾盏探及多枚点状强回声。右肾探及无回声，大小约1.9x2.1x2.3cm，界清，内未示明显血流信号。双侧输尿管未示明显扩张。膀胱未充盈，腔内探及导尿管球囊声像。CDFI见双肾动脉走形正常，血流通畅，频谱形态未示明显异常。双侧肾静脉管腔内未示明显异常回声，血流通畅。
探究无尿原因，超声显示右肾囊肿及肾盏尿酸盐结晶可能。肌酐41μmol/L偏低，eGFR升高至>120ml/min，提示肾功能异常。需综合临床症状、超声结果及其他检查，明确病因，及时采取治疗措施。
2024年6月11日血培养（需氧＋厌氧）回报：大肠埃希菌、CRE、粪肠球菌。
2024年6月17日CTU（中腹部、盆腔平扫+增强）
影像学诊断：“精囊切除术后”改变。较2024年6月4日片术区混杂密度影伴气体影明显吸收，右侧输尿管下段显示不清，排泄期术区可见少量对比剂影，双肾囊肿。腹盆腔积液；网膜、腹膜浑浊。
2024年6月19日膀胱造影
影像学诊断：“精囊切除术后”+右肾造瘘术后改变。
泌尿外科诊疗经过
2024年6月19日转入泌尿外科。
在治疗过程中，主要采取了抗感染措施以控制可能的感染情况，同时积极控制血糖水平，以确保患者整体身体状况的稳定。此外，还进行了持续的盆腔引流，以缓解相关症状。值得注意的是，在此期间并未对患者进行手术治疗。
随访
2024年7月23日 CTU（中腹部、盆腔平扫+增强）
影像学诊断：“精囊切除术后”改变。较2024年6月17日片术区混杂密度影伴气体影有吸收，右侧输尿管下段显示不清，排泄期术区可见少量对比剂影（提示尿外渗），双肾囊肿。腹盆腔积液;网膜、腹膜浑浊；肝内多发小囊肿？胆囊壁稍厚。
2024年8月14日泌尿外科
行右侧经尿道输尿管支架置入术、膀胱镜检查。
专家简介
王霞，主治医师，讲师，硕士研究生，主要致力于感染病、肝病的内科诊治工作。
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