中医诊所备案所需材料
附件1
中医诊所备案信息
编号：
诊所名称 | |||||||||
诊所地址 | |||||||||
法人名称 （个人举办不填写此项） | |||||||||
法人资质证明编号（个人举办不填写此项） | |||||||||
法定代表人（个人举办不填写此项） | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
主要负责人 | 姓 名 | 联系电话 | |||||||
身份证号码 | |||||||||
医师资格证编码 | |||||||||
医师执业证编码 | |||||||||
执业类别 | 执业范围 | ||||||||
其他医师 （可另附页） | 姓 名 | 执业类别 | 执业范围 | 执业证书编码 | |||||
药学人员（选填，可另附页） | 姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | ||||||
姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 | |||||||
姓 名 | 专 业 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | |||||||
诊所设备清单 （可另附页） | |||||||||
所有制形式 | 国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ | ||||||||
经营性质 | 营利性□ 非营利性□ | ||||||||
诊疗范围 | 诊疗科目 | ||||||||
中医（专长）医师执业范围 | |||||||||
中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外） | |||||||||
备案人 签字 （盖章） | 本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人（盖章） 签字： 年 月 日 | ||||||||
委托办理人签字 | 签 字： 年 月 日 | ||||||||
县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
注：
1.本表格一式三份。一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2.执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3.个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
《中医诊所备案信息表》填写说明 |
此信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。 |
一、编号 |
暂不填。 |
二、具体填写项目说明 |
（一）诊所名称 |
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。 |
（二）诊所地址 |
为诊所所在的具体地址（与《营业执照》的地址一致）。 |
（三）法人名称 |
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的，不填写此项。 |
（四）法人资质证明编号 |
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。 |
（五）法定代表人 |
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的，不填写此项。 |
（六）主要负责人 |
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。 |
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。 |
（七）诊所房屋平面布局图 |
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。 |
（八）诊所设备清单 |
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。 |
（九）所有制形式 |
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制； |
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。 |
（十）经营性质 |
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。私人举办的为营利性机构。 |
（十一）诊疗范围 |
1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 |
2.诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师，诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。 |
3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。 |
（十二）中医诊疗技术和方法 |
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。 |
（十三）备案人签字 |
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人、负责人均签字。 |
中医诊疗技术和方法
附件2
中医诊所人员花名册 | |||||||||
序号 | 姓名 | 性别 | 身份证号 | 电话号码 | 医师资格证编码 | 医师/护士 执业证编码 | 执业证编码 | 执业类别 | 执业范围 |
附件3
承 诺 书
根据《医疗机构管理条例实施细则》第十二条，本人承诺没有下列任何一种情形：
(一)正在服刑或者不具有完全民事行为能力;
(二)发生二级以上医疗事故未满五年;
(三)因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书;
(四)不是被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人。
承诺人签字（按手印）：
表格下载邮箱：账号：swdjkxh@163.com 密码：123456Wjj
