临床研究 | 胎儿镜用于羊膜带综合征宫内诊断和治疗7例临床分析及文献复习
学术
健康
2024-08-21 17:30
北京
作者：李娇1 李根霞1 董理2 冯帆2 楚书慧1 杨宁1 谢明坤1 程春花1 孙柳桥32郑州大学第三附属医院超声科，郑州 450052；通信作者：李根霞 ,Email：ligenxia@zzu.edu.cn
引用本文：李娇,李根霞,董理,等. 胎儿镜用于羊膜带综合征宫内诊断和治疗7例临床分析及文献复习[J]. 中华妇产科杂志,2024,59:(07)：530-539.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240228-00125目的探讨胎儿镜在羊膜带综合征（ABS）宫内诊断和治疗中的临床应用价值。方法回顾性分析2020年12月至2023年8月于郑州大学第三附属医院行宫内胎儿镜干预的7例ABS胎儿的临床资料。在中国知网、万方、PubMed数据库检索胎儿镜治疗ABS的文献，提取临床资料，总结胎儿镜手术治疗ABS的特点和干预效果。结果（1）胎儿镜干预前评估：7例ABS胎儿的诊断孕周为（19.8±4.4）周，干预孕周为（22.2±2.8）周，胎儿镜干预指征包括：脐带受累（3例），肢体羊膜带出现缩窄环（2例），指端显示不清（3例）。（2）妊娠结局：7例ABS胎儿中，4例因胎儿镜检查发现严重宫内截肢或截指选择优生引产；3例行胎儿镜羊膜带松解术，其中1例术后2周发生胎儿宫内死亡（IUFD），2例预后良好。（3）文献复习结果：纳入文献17篇（共37例ABS胎儿），加上本院实施胎儿镜手术治疗的3例，共纳入40例胎儿镜羊膜带松解术，手术指征包括肢体羊膜带伴缩窄环形成、脐带受累，手术成功率82%（33/40），33例手术成功胎儿累及的37例次肢体受累中，78%（29/37）的受累肢体保留了良好的功能。33例手术成功胎儿中，胎膜早破是最主要的并发症，发生率为48%（16/33），手术至胎膜早破的时间间隔为（6.1±5.1）周，手术至分娩的时间间隔（10.5±4.1）周，分娩孕周为（33.7±3.6）周；按手术路径使用穿刺套管（Trocar）数目，分为单Trocar组（27例）与双Trocar组（13例），成功率分别为78%（21/27）、12/13，两组比较，差异无统计学意义（ χ 2=0.474， P=0.491）；手术成功者的分娩孕周分别为（32.7±3.4）、（35.4±3.2）周，两组比较，差异有统计学意义（ t=-2.185， P<0.05），两组的手术成功率、胎膜早破发生率、手术至胎膜早破时间间隔、手术至分娩时间间隔、早产率分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。结论胎儿镜可用于ABS的宫内诊断和治疗，胎儿镜羊膜带松解术可能是治疗ABS的有效方法，有助于保留肢体功能、防止宫内截肢和IUFD的发生。
讨 论
一、胎儿镜在ABS宫内诊治中的优势和风险
目前报道的ABS在活产儿中的发病率较低，但部分学者认为，ABS的实际发病率可能存在被低估的情况。Kalousek和Bamforth ［ 25 ］ 检查了1 010例妊娠9~20周的胎儿，其中，18例发生ABS，发生率约为1/56；Luebke等 ［ 26 ］ 发现，ABS多数发生流产，在死胎中的发生率达1.9%。随着产前筛查技术的不断进步，ABS的产前诊断率越来越高 ［ 27 ］ ，在过去的10余年中，关于ABS的宫内治疗已成为讨论热点 ［ 3 ］ 。不断有学者尝试通过产前宫内干预改善胎儿预后 ［ 4-21 ］ 。Minella等 ［ 4 ］ 认为，胎儿镜对于ABS既是诊断工具，也是治疗手段。1. 胎儿镜对ABS的诊断价值：胎儿镜检查可对ABS的病变累及范围和损伤程度进行全面、准确的评估，弥补影像学检查的不足，为孕妇的妊娠选择和医师的临床决策提供更为精准的依据。这种诊断价值在部分影像学评估无法明确指（趾）端损伤程度的病例中甚至能起到决策性作用。本院7例ABS胎儿中3例因超声检查无法明确指端损伤程度、影响孕妇妊娠决策而进行了胎儿镜检查，最终均因镜下发现宫内多指截断、手部功能严重受损而选择了引产；1例术前评估推测为单侧上肢可逆性损伤的胎儿，胎儿镜检查发现已发生宫内截肢，并对侧严重截指，也选择了引产，分析该例术前评估与胎儿镜下所见差异可能与团队初期评估经验不足及簇状羊膜带一并缠绕包裹肢体截断的近、远端，增加了超声评估的难度有关。2. 胎儿镜对ABS的治疗价值：2023年，美国整形外科医师协会发布的《羊膜带综合征：全身表现和临床管理指南》 ［ 3 ］ 充分肯定了胎儿镜羊膜带松解术作为一种新的保肢方案在ABS治疗中的有效性。已有文献提供的数据显示，胎儿镜羊膜带松解术对尚未发生不可逆损伤的肢体型ABS有良好的治疗效果，有助于保护胎儿肢体功能、防止宫内截肢和IUFD，75%的病例获得了良好的肢体功能 ［ 4 ］ 。本研究总结40例行胎儿镜羊膜带松解术的胎儿，发现78%的受累肢体获得了良好的功能。3. 胎儿镜治疗ABS的并发症：作为一种宫内干预措施，胎儿镜羊膜带松解术也存在一定的手术风险，已报道的并发症包括子宫穿刺点出血、胎儿局部皮肤损伤、胎膜早破、绒毛膜羊膜分离等，其中胎膜早破是最常见的并发症，发生率38%~57% ［ 4 ， 14 ， 19 ］ 。此外，早产也是不容忽视的问题，本研究及文献复习中，33例手术成功病例的胎膜早破发生率为48%，术后分娩孕周为（33.7±3.6）周，<32周早产率达33%。同时，本研究发现，与单Trocar手术相比，采用双Trocar手术通路并未增加胎膜早破、早产等并发症的发生率。推测可能相对于穿刺Trocar数量，手术时长、术者经验可能是影响胎儿镜羊膜带松解术术后结局更重要的因素。ABS常累及胎儿多个部位，束带可达深筋膜，而胎儿镜手术视野局限，且胎儿位置、姿势随时变化，因此，与常规胎儿镜手术相比，胎儿镜羊膜带松解术的难度及时长可能均会增加，导致羊水渗漏、孕妇低蛋白血症、肺水肿及胎膜早破、流产、早产等围术期母儿并发症的风险增加。双Trocar手术通路下，采用激光或抓钳配合微型剪刀的双路操作模式，既方便镜下锁定拟松解的目标部位，也有利于嵌顿于深筋膜层羊膜带的松解，可缩短手术时间并取得良好的松解效果。结合本院3例手术病例的经验，手术方案的制定应个体化，术前应充分评估，寻找最有利于手术操作的Trocar穿刺位置及术中超声引导至关重要，可进行胎儿宫内麻醉以减少胎动对手术的影响；根据损伤部位和程度，结合术者的胎儿镜手术操作经验，需要时应考虑双Trocar路径操作。但如何制定最佳手术方案以控制手术风险，仍需要样本量更大的临床试验来进一步探究。羊膜带的累及范围和程度是决定ABS预后的关键因素，也是临床决策的依据，但目前对于ABS尚无统一的评估标准。先后有学者针对肢体羊膜带提出了Patterson分型、下肢Hennigan分型、上肢改良Hennigan分级 ［ 22 , 23 , 24 ］ ，但均为针对产后ABS的分级方法，且均存在一定的局限性。Patterson分型对指端受累程度做了细化分类，但对羊膜带累及肢体的位置水平、循环情况均未做描述，对临床区分是否需急诊手术指导有限；Hennigan分级对羊膜带的累及位置、深度均做了划分，并将束带累及深筋膜导致循环障碍作为需要手术松解的级别单独列出，但对指（趾）端损伤未做细分。
随着胎儿镜技术在ABS产前诊疗中的应用，亟须统一的产前评估标准来指导产前诊疗。Hüsler等 ［ 6 ］ 试图制定针对肢体型ABS的产前宫内干预标准，依据受累肢体水肿、血流灌注等情况将ABS分为5期（ 表1 ），强调束带远端血流灌注对肢体预后的重要性，主张应用动脉血流灌注情况来关联产前发现和产后结局，为ABS的产前评估和干预打开了一个良好的思路，对选择宫内干预时机、预测产后结局具有良好的指导意义。但同样，Hüsler分期也存在局限性，受血管容积、筛查技术等的限制，目前关于胎儿肢体外周动脉循环的研究数据尚有限，临床实际中超声评估束带远端肢体多普勒参数仍存在一定困难，常对产前精准分期造成困扰，尤其是对于2B、3A期的界定；同时，该分期标准也未对指（趾）端病变做细化分类，脐带受累情况也未予考虑。本院7例ABS胎儿的分析中，也因Hüsler分期的局限性，术后综合了Hüsler分期、Patterson分型、Hennigan分级3种方法对肢体病变进行损伤程度分级，以辅助临床决策。针对肢体型ABS，目前多数胎儿医学中心主张对受累肢体进行血流灌注评估，只是判断方法略有差异。部分中心将患侧多普勒指标与对侧肢体进行对比 ［ 6 , 7 ］ ，但这种评估策略需排除部分特殊情况的干扰，如有研究发现生长受限胎儿本身即存在血流灌注的不对称性，其右上肢伴行动脉的搏动指数（pulsatility index，PI）值低于左上肢 ［ 28 ］ ，在单脐动脉的胎儿中，受胎盘循环影响，脐动脉同侧下肢伴行动脉的PI值低于对侧 ［ 29 ］ ；部分中心将束带近端与远端的动脉PI值进行对比，若远端PI值高于近端，则考虑存在血管受压引起的血流受限 ［ 4 ］ ；也有中心仅通过超声多普勒监测缩窄环远端肢体有无血流灌注来进行决策，若远端血流存在，即认为有宫内干预价值，若血流消失，则认为产前干预意义不大 ［ 15 ， 19 ］ 。随着胎儿镜技术在ABS产前诊疗中的应用，未来亟须探索更优化的产前评估方法来更精确归纳羊膜带累及部位和损伤程度。三、ABS宫内治疗的指征及时机
目前关于ABS的宫内干预指征、时机尚无共识。已有的报道几乎均为针对肢体羊膜带的宫内干预，出现颅面、体壁损伤的复杂性ABS仍被多数中心视为胎儿镜手术的相对禁忌；另一干预指征是脐带受累，多数学者认为脐带受累与ABS胎儿发生IUFD相关，建议将脐带受累纳入胎儿镜手术指征 ［ 10 ， 15 ， 19 ］ 。本研究总结40例行胎儿镜羊膜带松解术的胎儿发现，5例术后发生IUFD的胎儿中，4例存在脐带受累而未予手术松解的情况。宫内干预时机的选择对于平衡手术获益与风险至关重要，过早宫内干预可能会增加产科并发症，如胎膜早破、早产甚至流产等的风险；干预滞后，则肢体功能受损、截肢、IUFD的风险增加。多数学者主张，当缠绕肢体的羊膜带形成缩窄环压迫血管时，若能在下游血管出现重度损伤前及时在宫内松解束带，即能恢复远端正常的血流灌注，防止宫内截肢；若束带远端血流消失，则宫内截肢风险很大，不宜再行宫内干预 ［ 4 , 5 , 6 ， 15 ， 19 ］ 。有学者提出，将Hüsler 3A期作为平衡手术风险与获益的适宜宫内治疗时机 ［ 6 ］ ，后续报道的胎儿镜干预病例也多属于Hüsler 2~3期 ［ 4 , 5 ， 19 ］ 。文献复习也发现，5例产前评估为Hüsler 3B期的胎儿中4例术后出现肢体预后不良结局。也有学者主张，当羊膜带缠绕肢体形成缩窄环时，无论是否造成血流障碍，均应宫内干预。一方面，随着胎儿的生长发育，ABS是处于动态进展中的，缩窄环最终可能会导致肢体缺血、坏死，本院例2从妊娠12 +3周初诊到妊娠22 +2周胎儿镜检查时的病情变化即是ABS病变进展的结果；另一方面，因胎儿强大的真皮重建能力，与出生后外科手术相比，宫内手术的瘢痕反应明显较轻 ［ 4 ， 7 ， 18 ］ 。此外，也有产前评估束带远端肢体血流灌注消失并出现缺血、坏死迹象，但胎儿镜手术后血流恢复、产后获得了满意肢体功能的个案报道，考虑可能与宫内环境下胎儿强大的修复能力有关 ［ 18 ］ 。Gueneuc等 ［ 19 ］ 报道了1例Hüsler 3B期的继发性ABS胎儿，在胎儿镜羊膜带松解术后获得了良好的肢体功能。因此，关于ABS的宫内治疗时机，如何根据产前评估来平衡手术风险与获益，尚需更多的循证医学研究。四、本研究的局限性
鉴于目前的文献报道存在一定的选择偏倚，缺乏随机对照研究，本研究关于手术可行性、有效性的评估存在高估的可能。此外，本研究样本量有限，且不同中心在诊断标准、技术经验、手术方案选择上均存在差异，限制了手术方案的选择及风险控制的探讨，未来可组织评估标准统一、诊治经验趋于同质化的多中心研究进一步探讨。综上，在ABS的临床诊疗中，胎儿镜作为一种新的诊断及治疗手段，尽管存在一定的手术风险，但其可行性及在保留肢体功能、防止宫内截肢、减少IUFD方面的有效性仍是值得肯定的，能有效改善胎儿预后，减轻患儿家庭及社会经济的负担。手术决策和时机非常重要，尽管仍是一个相对较新的领域，但随着胎儿镜技术的进步及术者手术经验的积累，ABS的胎儿镜干预指征可能会进一步扩大。
以“优生优育、提高出生人口素质、保障母婴安全与健康”为宗旨，立足国际，为我国广大相关领域工作者提供一个学术交流、信息传递和了解国内外母胎医学及新生儿领域发展动态的窗口与平台。
优选母胎医学最新进展及前沿资讯，致力于促进母胎医学医务工作者学术交流。
