讨 论
一、PE孕妇的IMA水平
IMA是缺血缺氧标志物之一，PE的病因学如氧化应激或氧化-抗氧化失衡会导致子宫-胎盘组织发育异常和功能异常。近年来，国外学者对IMA水平与PE的研究较多，2018年的一项荟萃分析 ［ 5 ］ 纳入了14项PE与正常孕妇的研究，结果显示，PE孕妇外周血及脐动脉血IMA水平显著高于正常妊娠人群，提示，孕妇外周血及脐动脉血IMA水平可作为PE孕妇氧化应激状态评估的经济易行的标志物，这项荟萃分析中各项研究的样本量为24~114例，均为病例对照研究。本研究也是采取病例对照研究方法，匹配孕周和年龄，纳入样本量共312例，结果发现，PE孕妇外周血IMA水平和脐动脉血IMA水平均显著高于正常孕妇，与荟萃分析结论一致。至于外周血IMA水平的均值，本研究中采取的是白蛋白-钴结合法，除此还有酶联免疫吸附试验等方法，对比相同检验方法的研究结果，本研究PE孕妇的IMA水平［（73.6±6.78）kU/L］低于van Rijn等 ［ 6 ］ 的研究（109 kU/L，95% CI为102.2~117.2），更低于Jaiswar等 ［ 7 ］ 的研究［（115.23±49.51）kU/L］，但IMA水平的检验孕周与两项研究不同。此外，还有其他采用白蛋白-钴结合法的研究，但计量单位不同，暂无法比较，如Onat等 ［ 8 ］ 的研究中，IMA水平以吸光度单位（absorbance units，ABSU）表示，PE孕妇的IMA水平为［（0.80±0.07）ABSU］，Bambrana等 ［ 9 ］ 的研究中，相应结果为［（1.24±0.30）ABSU］。关于正常妊娠的IMA水平及变化趋势，Bahinipati和Mohapatra ［ 10 ］ 研究发现，正常妊娠期间，孕妇血清IMA水平在妊娠早期增加了近2倍，并在整个妊娠期持续保持高水平，但多项研究结果因检验方法、检验孕周不同，目前尚无正常妊娠IMA水平的参考标准，其在非妊娠人群中的代谢通路也未完全阐明。本研究中，对照组孕妇外周血IMA在匹配孕周与分娩孕周间比较，差异无统计学意义。关于妊娠期IMA参考值的界定，还需大样本量的循证医学证据。虽然本研究所得结果与大多数病例对照研究的结论一致，PE孕妇的IMA水平比正常妊娠孕妇高 ［ 5 ］ ，但也有研究的结论相反，例如与本研究检验方法相同的van Rijn等 ［ 6 ］ 的研究发现，PE与正常妊娠孕妇的血清IMA水平无统计学差异，但该研究样本量仅24例。对于妊娠期IMA参考值的界定以及IMA与PE的关系，仍需更多高质量的循证医学证据。
1. IMA、IMAR对PE及重度PE的诊断价值：2017年，Bambrana等 ［ 9 ］ 研究发现，IMA对PE诊断的ROC曲线分析AUC为0.92，而2022年Jaiswar等 ［ 7 ］ 的研究中，AUC为0.73，2022年Afrose等 ［ 11 ］ 的荟萃分析中，AUC为0.887。本研究中，IMA对PE及重度PE诊断的AUC分别为0.706、0.695，与上述结果差距不大，而IMAR对PE及重度PE诊断的AUC分别为0.875、0.871，IMAR对重度PE的诊断价值更优于IMA（AUC=0.695）及HSA（AUC=0.849），当IMAR截断值为2.18时，诊断重度PE的效能最高，敏感度为72.3%，特异度为88.3%，提示了IMAR对PE诊断及重度预警的临床应用价值。
2. IMA、IMAR与PE病情严重程度的相关性：HSA是抗氧化系统的重要组成部分。本课题组既往研究发现，HSA水平在妊娠早期最高，晚孕早期28~32周最低，孕32周后稍有回升，妊娠期总体呈下降趋势 ［ 1 ］ 。第9版《妇产科学》中指出，HSA水平在妊娠期会下降至35 g/L左右，但无妊娠期HSA水平随孕周变化趋势的详细描述。本研究中，对照组孕妇的HSA水平在匹配孕周与分娩孕周无显著变化，但PE组孕妇外周血HSA水平在分娩时显著降低。既往本课题组的研究结果显示，HSA水平与PE并发症的发生率呈负相关，提示HSA水平过度降低是PE的高危因素之一 ［ 1 ］ 。我国妊娠期高血压疾病指南（2020）版 ［ 2 ］ 指出，低蛋白血症伴胸水、腹水、心包积液是PE的重度表现之一，临床不可忽视。本研究对PE病情评估研究时纳入了IMA、IMAR以及HSA 3个指标，结果显示，PE组IMAR与HSA水平呈显著负相关（ r=-0.644），这也与D′souza等 ［ 12 ］ 的研究结果一致，重度PE的IMA、IMAR均高于非重度PE，与Ustün等 ［ 13 ］ 的研究结果一致。D′souza等 ［ 12 ］ 、於黎明和尉江平 ［ 14 ］ 的研究发现，IMA及IMAR升高可体现PE的疾病严重程度，且IMA和IMAR与HSA呈负相关，与本研究所得结果一致。
本课题组既往研究显示，PE孕妇的HSA水平越低，尤其是HSA水平<30 g/L时，其并发症的发生风险越高 ［ 1 ］ 。此外，我国指南 ［ 2 ］ 已经提示HSA<35 g/L伴胸腔积液为PE重度表现。正常妊娠的无胸腹腔积液孕妇也可能出现HSA<35 g/L，但往往在≤30 g/L时才会引起临床注意。本研究对于不同HSA水平亚组的分析发现，随着HSA水平的升高，PE孕妇外周血IMAR呈下降变化。即使在HSA≥32 g/L亚组中，PE组孕妇的IMA、IMAR也显著高于对照组孕妇，提示，PE孕妇即使HSA≥32 g/L也已然存在PE缺血缺氧的病理改变，且较HSA水平预警PE及体现病情严重程度更为敏感。
本研究根据临床PE重度发展时限进一步将重度PE分组，结果提示，急骤组PE孕妇的IMA、IMAR均显著高于非急骤组，临床上急骤发病PE孕妇的病情危急比例较高，IMA及IMAR在一定程度上体现了病情的严重程度。
在器官累及方面，PE的重度表现包括收缩压、舒张压升高，尿蛋白定量升高，低蛋白血症伴胸腹腔积液等 ［ 2 ］ ，本研究对以上指标与IMA及IMAR的相关性进行分析，结果提示，收缩压、平均动脉压、尿蛋白定量与IMAR均呈显著正相关，HSA水平与IMAR呈显著负相关，新生儿出生体重与IMAR呈显著负相关，以上结果显示，IMAR尤其能够体现PE病情的严重程度。本课题组前期的研究显示，PE孕妇单纯组织间隙水肿与HSA水平及并发症的发生率存在相关性，与尿蛋白峰值无相关性 ［ 15 ］ ，提示了研究白蛋白与PE重度发展关系的必要性，但本研究对IMAR的分析显示，其对缺氧发展更为敏感，是对PE重度发展早预警的信号之一。
北京地区医疗条件充足，产前检查诊疗规范，降低了重症PE孕妇器官损伤的发生率，本研究中，其他重度表现如中枢神经系统损伤、血液系统、心、肺、肝、肾功能受损等例数均较少或无。IMA及IMAR与PE孕妇器官损伤的相关性仍需要更多的循证医学证据。
三、脐动脉血IMA水平与围产期并发症
本研究中，PE组孕妇围产并发症主要为SGA，但相关性分析发现，新生儿出生体重与脐动脉血IMA水平无显著相关性，SGA与适于胎龄儿的脐动脉IMA水平比较，差异无统计学意义。目前，多数国外文献中的研究结论为，IMA水平在胎儿生长受限、SGA领域的研究有助于其病因学发现，如提示存在早期胎盘改变，存在氧化应激等 ［ 16 ］ ，而SGA与适于胎龄儿的脐动脉IMA水平无显著差异，与本研究结论一致，其原因可能与脑保护效应的存在有关 ［ 17 ］ 。SGA的形成是多因素作用的结果，IMA水平与其病因学的相关性，妊娠早期IMA水平升高是否具有预测意义，需要进一步的循证医学证据。国外一些研究结论为IMA可能是较好的预测以及诊断围产期新生儿窒息的标志物，联合其他指标如Apgar评分等可作为预测新生儿窒息的神经系统损伤风险的指标 ［ 17 ］ 。本研究中新生儿窒息仅1例，无法评估脐动脉血IMA对于新生儿窒息所致的神经系统的风险，有待进一步研究。
本研究不足之处在于为单中心研究，且样本量有限，需进一步的多中心、更大样本量的临床研究论证。
综上所述，PE孕妇IMA、IMAR较正常孕妇显著升高，对PE有较高的预警诊断价值，IMA、IMAR与PE病情严重程度相关，尤以IMAR更早、更显著，可考虑作为PE病情评估的指标之一，或可成为较HSA更敏感的PE预警信号或PE重症发展的预警信号。此外，妊娠早期IMAR对PE的预警价值也值得进一步探究。
