关于“深圳市荣健农副产品批发市场“12·11”重大火灾事故”案例分析

荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查；违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，燃烧时释放出大量有毒浓烟，造成重大人员伤亡。

安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确，所提供的消防安全管理人员早已离职，实际消防安全管理人员没有正式任职记录；日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

荣健市场用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足等问题，且没有任何防护措施；荣健市场整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求；通讯电路与强电线路未分开敷设；电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕；电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换；插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置；保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量安全隐患。

荣健市场管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织相关人员进行安全用电及消防方面的培训；未按规范要求建设消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

2.A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

消防安全意识淡薄。A56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。

存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。

违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电保护。

3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

4.根竹园公司出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

1.许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

2.许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

3.许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

4.简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

5.朱汝才，荣健市场保安队长。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

6.邓国安，深圳市和盛时代实业发展有限公司员工，2011年6月至今兼任荣健公司出纳工作。因涉嫌职务侵占罪，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

7.杨荣腊，荣健市场B区A56号秦晋果业商铺经营者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

8.黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

1.牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省委省政府系列重大决策部署，推动各级领导干部牢固树立科学发展、安全发展理念和正确的政绩观及业绩观，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度与素质、增长与质量等方面的关系，落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为核心的安全生产责任制；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，采取更加坚决、有力、有效的措施，切实落实安全生产责任制和安全生产工作任务措施；要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的偏向，加大安全生产指标考核在地方各级党政领导干部政绩评定的权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”；要通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

2.健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、大鹏、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要进一步优化政府机构设置、职能配置，明确各级党委、政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责，防止和纠正部分基层公安消防部门“不审批就不用监管”的错误倾向。公安消防部门要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，注重发挥消防安全委员会及其办公室在基层消防安全“网格化”管理的重要作用，提升消防安全工作绩效。安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。地方各级党委、政府要牵头建立联合执法机制，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类生产经营单位和场所。

3.加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和各类生产经营单位要进一步加强和改进消防安全工作，加大消防安全设施投入，将消防安全设施建设纳入城乡规划统一部署落实；要组织开展人员密集场所、易燃易爆单位、城乡结合部、城市老街区、集生产储存居住为一体的“三合一”场所、废品收购站、“城中村”、“棚户区”、出租屋等薄弱环节的消防安全整治；要对建筑耐火等级、消防给水、消防车道、防火分隔和电气线路设备等不符合规范要求、严重威胁公共消防安全、容易造成群死群伤火灾的人员密集场所，采取改造、搬迁、停产、停用等断然措施坚决整改；要加强和改进重点火患地区消防安全验收工作，实施更加严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法建筑处理的具体实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑；要严格工程质量和消防安全检验，坚决拆除各类不符合临时使用条件的违法建筑；要加强对行政权力运行的监督，严肃查处有关部门进行普查记录、工程质量和消防安全检验、拆除以及日常监管等工作不力或者存在滥用职权、徇私舞弊等违法行为。

4.强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部门要加强集贸市场消防安全监督检查，对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治，坚决拆除占用集贸市场防火间距和消防车通道以及各类住人阁楼、房间等违法建筑，清理不具备安全条件的各类用电设备设施；要加大火患重点场所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市政消火栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要强化集贸市场的日常安全管理，在市场非营业期间采取停水、停电等措施，强制实施关停；要科学设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，全面提升集贸市场从业人员消防安全意识，配备急救和防护用品，落实人防、物防、技防措施，提高自防自救能力；要督促落实集贸市场管理单位消防安全主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患，切实持续改进和提升集贸市场安全生产水平。

5.加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及其有关部门要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要通过政府发布公告，利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，向社会宣传整治的意义、要求和措施，营造良好的社会舆论氛围；要发挥媒体监督作用，及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法警示作用。要强化举报激励，动员广大群众参与到消防安全大排查大整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与隐患整治的强大声势，督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上提高公众消防安全意识和自救技能，改善消防安全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。

1.三合一场所的定义与认定

三合一场所是指住宿与生产、仓储、经营一种或一种以上使用功能违章混合设置在同一空间内的建筑。这类场所通常集生产、生活、仓库为一体，如小工厂、小作坊等。

三合一场所的认定标准主要包括其使用功能的混合性，以及是否满足消防安全要求。具体表现形式分为成片开发、成线设置、零星建造的经营、加工、仓储类“三合一”场所；使用性质则分为家庭作坊式、商业类、餐饮娱乐类。

2.三合一场所的消防安全管理规定

住宿人员不得与生产、储存、经营区域混合，确需留守值班的人员不得超过2人，并需在场所门口。

场所内电气线路必须穿金属管保护，由专业人员操作，严禁私拉乱接。

电动车不得违规停放在走道、楼梯间，充电需使用智能充电设施。

各类物品应按规定存放，及时清理易燃可燃杂物。

安全疏散需符合消防技术标准，确保疏散通道、安全出口畅通。

场所不得使用易燃可燃材料装修。必须配备基本的灭火设施设备，并确保完好有效。

场所周边应设有消防水源，如市政消火栓不能满足要求，应建设消防水箱或设置消防水池、水塔等。

无自动消防报警系统的场所，应安装应急广播、独立式火灾探测报警器等设施。

3.法律责任根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零五条

生产经营单位存在“三合一”情形的，将责令限期改正，并处以罚款；逾期未改正的，将责令停产停业整顿；构成犯罪的，还将依法追究刑事责任。

《深圳市荣健农副产品批发市场“12·11”重大火灾事故调查报告》  

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