特约专稿 | 中西医结合护理病例讨论案写作要点和核对清单

为全面贯彻落实中共中央关于中医药发展的战略部署，促进中医护理更好的为建设健康中国服务，2022年2月北京市中医管理局颁布《北京中医药发展“十四五”规划》，作为“十四五”时期首都中医护理发展的蓝图和纲领性文件，将建设具有原创力、影响力和引领力的包括病案、查房案、病例讨论案、会诊案、教案的首都特色中医药“五案”共享资源库项目（特指“中西医结合临床案例库”，以下简称“案例库”）作为其重点任务之一。目前已制定“中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单”、“中西医结合护理教案写作要点和核对清单”，“中西医结合护理查房案写作要点和核对清单”。

护理病例讨论是指在处理某一复杂、危重症病例时，遇到的难以解决的疑难护理问题，组织多学科专家对该案例进行集中研究和讨论，并给出有针对性的建议和护理对策，以达到充分发挥专科优势，整合护理资源，从而更好地解决疑难复杂护理难题的目的。开展护理病例讨论，有利于实现护理资源的优化分配，实现护理资源的共享，推动学科间的学术沟通与传播，提高护理质量。本文针对护理病例讨论案的写作要点进行整理，编制“中西医结合护理病例讨论案写作要点和核对清单”，为国内护理工作者撰写高质量中西医结合护理病例讨论案例报告提供借鉴与参考。

护理病例讨论运用语言、书面、音像、画面等媒介手段，展现病人病情的客观资料，让临床护士或学生通过自己对案例的阅读与分析，在群体中共同讨论，结合自己的实践经验和理论知识，提供学习或指导寻求解决病人实际问题方案的护理活动，是一种将实践、理论知识联合起来的培训模式，提高护理人员主动探索能力和综合运用能力，提升理论知识。护理病例讨论以特殊病例、罕见病例、其他病例等为范围，采用科内和几个相关科室联合不定期举行的形式。根据国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）制定的《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》、中国临床案例成果数据库发布的案例写作要求，在2022年制定的“中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单”、“中西医结合护理教案写作要点和核对清单”、“中西医结合护理查房案写作要点和核对清单”的基础上，增加了护理病例讨论的特点和要求，形成“中西医结合护理病例讨论写作要点和核对清单”，内容详见表1。

2.1　题目（条目1）

题目应简明扼要，将文章中的重要内容列于题目中，帮助读者清楚地确定该护理案例讨论的重点，体现论文体裁为案例讨论，具体题目用词可选“1例（案、则）［特殊性］［疾病名称］［护理病例讨论］”。例如题目可以拟定为“一例桥小脑角占位围手术期患者护理病例讨论”等。

2. 2　作者署名及其单位（条目2）

作者署名是为标明论文的责任人，是论文著作权归作者所有的声明。规范的作者署名有利于编辑、检索、读者与作者沟通和联系。多位作者署名之间可用“，”或空格隔开，推荐用“，”隔开，以便于计算机自动切分。排序应在投稿前由全体作者共同讨论确定，如有通信作者，建议在投稿时确定，投稿后不应再作改动，确需改动时必须出示单位证明以及所有作者亲笔签名的署名无异议的书面证明。作者单位有不同名称（以官方网址提供信息为准）可全部列出（如“XX 医院”“XX 大学附属医院”“XX 中心”，不同名称之间以空格区分），具体到二级机构（如“XX 科室”、“XX部门”等），各单位后加上省级行政区和地级行政区名称，并标注邮政编码。单位英文名称以官方网址提供的英文译名为准。我国作者的姓名通常采用汉语拼音字母标注，一般姓在前，名在后，作者可参照出版物的投稿指南或作者须知中的格式和要求进行标注。

2. 3　摘要（条目3）

摘要是一篇论文的灵魂和缩影，具有全面性、客观性、简明性、规范性、独立性的特点，是简明扼要、高度概括文献核心内容的短文，一篇好的摘要可以通晓全文，提高论文的他引率，字数一般100～250字。撰写摘要可采取IMRAD 结构（介绍和目标，方法，结果以及讨论和结论）或者非结构式。首先简要总结病例的典型性、特殊性，需是病情复杂、危重、特殊、罕见的案例，体现多学科特点。描述本病例的重点内容，如治疗、干预方式和/或护理、临床结局等情况，再重点写病例讨论目标、病例讨论组织、病例讨论实施、病例讨论效果评价四方面内容，通过本护理案例讨论获得的经验、启示、建议和结论，突出本护理案例讨论的价值。

2. 4　关键词（条目4）

关键词是文章内容的浓缩，有效关键词能够准确表述文章主要内容，高效的检索文献。关键词包括主题词和自由词，关键词尽量从《医学名词与主题词（MeSH）对应表》、《中国中医药学主题词表》中选取，如：疾病名称；症状或体征；中西医诊断；技术或方法；护理；病例等。

2. 5　引言（条目5）

引言是写在论文正文前面的一段短文，要求有层次感和逻辑性，引言内容应提出问题、阐述研究背景，引出文章主体，阐述该病例的特殊性和典型性。一般研究对象为临床疑难案例、重大抢救案例、死亡案例。要求护理方法有亮点，针对性强。引言中可描述本次讨论病例的疑难点或特殊性，将其作为本次病例讨论的目的、意义和价值。

2. 6　案例资料（条目6）

案例资料应准确、全面、详细的描述患者的病情和治疗方法，不遗漏任何一个重要症状和体征。可以按时间顺序先交代患者入院前情况，入院时检查，临床表现及医学诊断，包括患者基本信息、主诉、病史（既往病史、家族病史、个人病史等）、体格检查（一般情况、生命体征、皮肤、口腔、心脏、肺、腹部、四肢等）、辅助检查（实验室检查、影像学检查、器械检查等）、中医诊断（辩证分型）和西医诊断；然后按照患者住院过程出现的病情变化及治疗护理进行描述，突出案例的复杂性及特殊性，围绕患者护理过程中的疑难点提出相关问题。案例资料中如果有反映治疗效果的作用于人体的示例图片或照片，应选择具有最能反映病例特征的图片或照片，要具有连续性，并注意保护患者隐私权和肖像权，各类型图片或照片均需提供高清晰度原图。

2. 7　病例讨论（条目7-12）

2. 7. 1 提出病例讨论问题（条目7）：围绕患者护理过程中的疑难点提出相关问题。

2. 7. 2 类型（条目8）：明确病例讨论类型：特殊病例、罕见病例或其它病例类型。

2. 7. 3 目的（条目9）：本条目要求作者明确阐述病例讨论的目的：讨论未解决或潜在的护理疑难点；拟解决的相关护理问题。通过病例讨论总结经验和教训，提高临床护士思维能力和护理能力。

2. 7. 4 组织（条目10）：分管床位的责任护士选择病例（科室特殊病例、罕见病例或其它病例），请护士长审核，确定病例讨论时间、地点，通知参会人员。讨论会由护理部或护士长主持，明确讨论目的，介绍多学科讨论人员，由护理专家、医生、药师、医技人员等组成，体现多学科特点。

2. 7. 5 实施（条目11）：责任护士汇报病例资料、中西医诊断、辨证分型、治疗、检查报告、存在的护理问题、护理措施，应用辨证施护、中医护理知识、中医护理技术的护理效果，提出需要解决的问题。参会人员根据患者情况进行讨论，讨论特殊病例、罕见病例或其它病例面临的特殊、罕见问题和未解决或潜在的护理疑难点，提出合理方案，对未解决或潜在的护理疑难点，提出解决方法。中医特色护理病例讨论案例应注重提出辨证施护的指导建议，发挥中医护理特色，运用中医护理知识、技术解决护理问题。讨论结束后由主持人进行总结，并做好记录，责任护士根据具体情况实施专家提出的指导建议、开展护理程序，包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施以及护理评价等。要求循证制定护理措施的内容和完成时间，措施全面、具体、可行，突出人文关怀和整体护理理念。

2. 7. 6 讨论评价（条目12）：本部分需归纳精炼，条理清晰，主要是对讨论后护理问题得到解决的综合评价，是结果的逻辑延伸，重点内容包括：本病例的疾病特点、作用和价值，重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新做法，护士的反馈与反思，对临床实践的启发、指导意义和成功的经验或失败的教训。

2. 8　讨论（条目13）

本部分内容需归纳精炼，条理清晰，对案例相关知识概述，如专科医疗、护理的标准、规范、指南、共识以及新技术、新进展等。科学分析本案例讨论过程中的优点与不足，对临床实践有启发和指导意义，突出本案例护理讨论的作用和价值，也可讨论未来的发展和应用，如长期随访或新的研究课题。

2. 9　其他（条目14）

本病例讨论案公开发表须得到患者或家属的同意，并签署知情同意书，如患者正参与某项临床研究或试验，写出研究名称、研究编号或提供伦理委员会证明。在文章结尾，作者应声明本文有无利益冲突。如有基金、项目、课题或计划，请填写基金项目的名称和编号。致谢部分可以向非作者致谢。

2. 10　参考文献（条目15）

参考文献是学术论文的必要组成部分，是反应文章科学性和学术水平的重要依据，不仅体现了对同行学者的尊重和学术诚信，也是对学术研究传承和创新的体现。参考文献采用顺序编码制，在引文处按引用先后顺序用阿拉伯数字编码，序号置于方括号内，文末文献排列与正文顺序一一对应。建议尽量引用近3年内发表的被国际著名数据库（如DOAJ、Scopus、EI、PMC、Webof Science）和国内著名数据库（CSCD、中国科技论文统计刊源）收录的高质量英文或中文参考文献，参考文献数量尽量多于10条。中文期刊可参考参考文献著录规范（国家标准（GB/T7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。