特约专稿 | 中西医结合护理会诊案写作要点和核对清单

为贯彻落实《中医药发展战略规划纲要（2016－2030 年）》，切实提高中医医疗服务能力，着力推进中医药创新发展。北京市中医药管理局于2022年2月发布《北京中医药发展“十四五”规划》，将建设具有原创力、影响力和引领力的包括病案、查房案、病例讨论案、会诊案、教案的首都特色中医药“五案”共享资源库作为重点任务之一。《北京市“十四五”中医护理发展规划》中也将中西医结合临床案例库·护理子库建设作为打造中西医结合护理国际化学术传播体系的内容之一（简称“案例库”）。案例库是共享科学研究发现与临床案例成果的重要平台之一，推动了科研成果的开放获取，并为临床成果评价和职称评审改革提供参考。

护理会诊作为十八项核心制度之一，对于保障医疗质量和患者安全具有重要的作用，有助于提高护理质量，减轻患者痛苦，缩短治愈时间，降低医疗费用，对于复杂、疑难的护理问题，通过护理会诊可获得更全面、专业、个性化的解决方案，让患者得到更加精准、专业的护理服务。通过护理会诊，可以积累大量的临床经验和数据，为护理科研提供有力的支持，因此，为进一步规范护理案例报告的写作标准，提高写作质量，本文针对护理会诊案的写作要点进行整理，编制“中西医结合护理会诊案写作要点和核对清单”，为国内的护理工作者撰写高质量中西医结合护理会诊案提供参考。

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。参考国家行业标准《电子病历共享文档规范第45部分：住院病程记录 会诊记录》、世界中医药学会联合会《国际中医远程医疗服务规范》、国际医学期刊编辑委员会（ICMJE）制定的《学术研究实施与报告和医学期刊编辑与发表的推荐规范》、国际较为公认和通用的临床个案报告规范是CARE 指南、中医医案报告的中医病例报告（CARC）标准等相关规范，结合中西医结合护理学科特点，在“中西医结合护理病例报告写作要点和核对清单”等的基础上，增加了护理会诊案书写的特点和要求，形成“中西医结合护理会诊案写作要点和核对清单”，内容详见表1。

2.1　题目（条目1）

题目应简明扼要，将文章中的重要内容列于题目中，帮助读者清楚地确定该会诊案例的重点，体现论文体裁为会诊案例报告，具体题目用词可选“1例（案、则）［特殊性］［疾病名称］［护理会诊案例］（会诊报告）”。

2. 2　作者署名及其单位（条目2）

作者署名是为标明论文的责任人，是论文著作权归作者所有的声明。规范的作者署名有利于编辑、读者与作者沟通和联系。作者姓名应信息真实、准确，排序由全体作者共同确定，投稿后不应再做改动。作者单位有不同名称（以官方网址提供信息为准）可全部列出（如“XX 医院”“XX 大学附属医院”“XX 中心”，不同名称之间以空格区分），具体到二级机构（如“XX 科室”“XX部门”等），各单位后加上省级行政区和地级行政区名称，并标注邮政编码。单位英文名称以官方网址提供的英文译名为准。作者向期刊投稿时，应该按期刊投稿指南或作者须知中的格式和要求进行标注。

2. 3　摘要（条目3）

摘要是以提供全文内容梗概为目的，让读者快速了解全文的基本情况，决定读者是否会进一步阅读全文，因此书写应简练但全面，能够体现文章的关键内容，字数通常100～250字，具体需参照目标期刊或平台要求，摘要撰写可采取一段式或结构式摘要（目的、方法、结果和结论），首先简要总结病例的特异性和重要性，描述本病例的重点内容，如治疗、护理、临床结局等情况描述，再重点写提请会诊、会诊类型、目的、组织、会诊意见五方面内容，通过本会诊案例报告获得的经验、启示、建议和结论，突出本案例会诊的价值。

2. 4　关键词（条目4）

关键词是指最能反映论文主题信息的特征词或词组，准确的关键词有利于文章被读者检索和引用。关键词包括主题词和自由词，关键词尽量从《医学名词与主题词（MeSH）对应表》《中国中医药学主题词表》中选取，如：疾病名称；症状或体征；中西医诊断；技术或方法；个案报告；护理；会诊；等。

2. 5　引言（条目5）

引言是文章的第一部分，应提供相关背景来引出文章主体，体现该案例的特殊性和必要性，如罕见病、少见病、疑难病或病情重，护理难度大的案例，也可以本身没有特殊性，但护理措施有特色、效果好，比如运用中医特色护理技术、新技术、新疗法，或者会诊模式、方法新颖，能为临床提供参考。引言中可描述本会诊报告的必要性，会诊案例的目的、意义和价值等。

2. 6　案例资料（条目6）

描述患者情况，突出案例的难点及特殊性，在本病例观察时间段内按时间顺序、以时间轴为纲对本病例的主要信息和诊疗过程进行描述，可以列成表或图。患者主诉、既往史、体格检查（西医表述、中医表述）、中医诊断、中医辨证和西医诊断、目前的治疗干预、主要护理干预、效果以及患者的结局和随访情况。

2. 7　会诊过程（条目7-13）

2. 7. 1 提请会诊（条目7）：综合患者疾病现状，提出需要会诊的护理问题。

2. 7. 2 会诊类型（条目8）：明确会诊类型，包括院内会诊、院外会诊、多学科会诊、急会诊、普通会诊。

2. 7. 3 会诊目标（条目9）：本条目要求作者简要介绍针对患者存在的临床护理问题，提出需要达到的目标。

2. 7. 4 会诊组织（条目10）：介绍会诊人员，若是多学科会诊介绍人员组成（护理专家、康复师、营养师、心理咨询师等）；介绍会诊时间。

2. 7. 5 会诊实施（条目11）：是会诊过程的重要环节，应重点描述，根据会诊专家提出的会诊意见，制定护理计划、实施护理措施、给予护理效果评价。要求护理计划目标明确，护理措施全面、具体、可行，体现个性化，突出人文关怀和整体护理理念中医护理特色鲜明，护理方法有依据，能充分体现中医护理或中西医结合护理的特色优势，护理评价工具科学、主客观相结合。

2. 7. 6 会诊评价（条目12）：结合会诊的目的及临床护理过程多角度评价本次会诊的效果，剖析护理计划、实施过程中的优势与不足，可以围绕以下几个方面展开表述：①本次护理会诊的结论；②会诊效果的评价；③会诊的作用和价值；④护士的反馈与反思等。

2. 8　讨论（条目13）

本部分内容需归纳精炼，条理清晰，对案例相关知识概述，如专科医疗、护理的标准、规范、指南、共识以及新技术、新进展等。科学分析本案例护理会诊过程中的优点与不足，对临床实践有启发和指导意义，突出本案例护理会诊的作用和价值，也可讨论未来的发展和应用，如长期随访或新的研究课题。

2. 9　其他（条目14）

部分期刊或平台要求提供案例报告公开的患者的知情同意书，如患者正参与某项临床研究或试验，写出研究名称、研究编号或提供伦理委员会证明。在文章结尾，作者应声明本文有无利益冲突。如有基金、项目、课题或计划，请填写基金项目的名称和编号。致谢部分可以向非作者致谢。

2. 10　参考文献（条目15）

参考文献是反映文章科学性及学术水平的重要依据。建议尽量引用近3年内发表的被国际著名数据库（如 DOAJ、Scopus、EI、PMC、Web ofScience）和国内著名数据库（CSCD、中国科技论文统计源期刊）收录的高质量英文或中文参考文献，参考文献数量尽量多于10条。中文期刊可参考参考文献著录规范（国家标准（GB/T7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。