静脉铁剂虽然表现出了良好的疗效和安全性，但仍存在一定的安全隐患。2025年V1版NCCN造血生长因子指南4指出：羧基麦芽糖铁（FCM）与严重的磷酸盐缺乏有关。对这种并发症缺乏认识会延误诊断时间，并导致严重的低磷血症（依据血清无机磷浓度分级，0.65-0.81mmol/L为轻度低磷血症；＜0.65mmol/L为中度低磷血症；＜0.32mmol/L为重度低磷血症）。因此，接受FCM治疗的患者应密切监测是否出现低磷血症；此外，妇科恶性肿瘤患者贫血诊治的中国专家共识(2023年版)5指出，如果使用FCM，建议监测血清磷酸盐水平。美国静脉铁剂使用、配方、给药以及不良反应处理专家共识指南6建议，无论有无临床症状，使用FCM后均需监测血磷；妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）7建议使用FCM应排除低磷血症患者。2024年欧洲血液学协会（EHA）铁缺乏和缺铁性贫血的诊断、治疗及预防建议8指出，FCM导致的低磷血症通常持续时间较短（8-10周），但长期治疗后也有严重病例的报道。2024年美国胃肠病协会（AGA）缺铁性贫血管理临床实践指南9指出，FCM与低磷血症相关，尤其是在反复使用时。低磷血症可能会持续较长时间，并导致乏力及骨软化等并发症。因此，在处理存在严重吸收不良或营养不良情况的患者时，应谨慎使用该药。2023年欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）炎症性肠病肠外表现指南10指出，因为出现了少见的低磷血症骨软化和肾结石，药品和保健产品监管局（MHRA）建议对存在危险因素或长期/多次接受高剂量FCM输注的患者进行血磷监测。另外，异麦芽糖酐铁作为第三代静脉铁剂，是唯一获得2024年CSCO肿瘤相关性贫血临床实践指南推荐的高剂量[单次≥1000mg（≤20mg/kg体重）]静脉铁剂，用药后无须监测血磷1。
之所以上述指南共识建议使用FCM期间密切监测血磷，是因为使用FCM等特定静脉铁剂后会导致低磷血症相关风险增加。具体而言，使用FCM等特定铁剂后，血浆中的完整成纤维细胞生长因子23（iFGF23）会急剧上升，这会触发一系列病理生理级联反应。iFGF23会抑制肾小管对磷酸盐的重吸收，导致肾性磷酸盐消耗，进而使血清磷酸盐水平降低。同时，高iFGF23水平还会抑制25-羟基维生素D[25-(OH)D]向1,25-二羟基维生素D[1,25-(OH)₂D]的转化，导致维生素D缺乏，血钙降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加，引发继发性甲状旁腺功能亢进6,11（图1）。这种情况即使在iFGF23水平恢复正常后，仍可能导致低磷血症11。
图1 特定静脉铁剂治疗相关低磷血症的发生机制
相较于其他非肿瘤患者，肿瘤患者在接受FCM治疗后可能更容易发生低磷血症，因为他们已经存在低磷血症的危险因素，如使用骨改良药物（包括双膦酸盐类药物和地舒单抗）、接受会影响近端肾小管功能的化疗，存在营养不良等12。一项纳入174例实体肿瘤患者的回顾性队列研究12显示，超过三分之一（36.0%）的实体肿瘤患者在FCM给药后可能发展为中度至重度低磷血症，并在首次FCM给药后16天内达到峰值，中度至重度低磷血症的平均持续时间为12.4天。基线血磷水平可能是可改变的危险因素，应考虑进行干预，以降低低磷血症的风险。
多项研究表明，较其他静脉铁剂，FCM给药后低磷血症的发生率、严重程度和持续时间最高11,13。发生率方面，据报道，常见的静脉铁剂治疗后低磷血症的发生率分别为蔗糖铁（0.8%~22.0%）、低分子右旋糖酐铁（0.0%）、FCM（45.0%~75.0%）、多聚糖超顺磁氧化铁（0.9%，我国未上市）及异麦芽糖酐铁（4.0%）13。严重程度方面，在一项随机双盲临床试验中，与多聚糖超顺磁氧化铁组相比，FCM组患者在第8天时血磷水平显著下降；在输注结束2周后，FCM组患者平均血磷水平较基线血磷水平下降了40%13。持续时间方面，在对PHOSPHARE研究的二次分析中发现，40.0%（46/115）接受FCM治疗的患者自基线起第35天出现了持续性低磷血症，而异麦芽糖酐铁组患者均未发生13；在其他临床研究中，部分FCM组患者的低磷血症甚至在首次输注后70天仍不能缓解13。
磷对生命体至关重要，它是RNA和DNA的稳定骨架，是细胞膜磷脂以及骨、牙齿等的重要成分，同时在能量的储存和分配、关键蛋白的活性调节以及小分子代谢物的运输和细胞器膜识别等方面都发挥着不可或缺的作用14。FCM输注引起的低磷血症患者在临床上表现为疲劳、由骨软化症引起的骨痛、呼吸系统症状、恶心、呕吐和腹泻、假骨折以及明显的肌肉无力15；重度低磷血症患者可以有近端肌病、横纹肌溶解等严重表现16。中国获批的FCM药品说明书提示，在治疗过程中，如患者出现疲劳加重、肌痛或骨痛，需及时就医13。专家建议，需要重复剂量给药的患者应避免使用FCM，对于明确需要重复输注FCM的患者，在第2次输注FCM的1周前应检测血磷，若血磷≤0.64mmol/L，应暂停第2次输注，并持续监测至病情改善13。当患者出现低磷血症相关症状或存在慢性磷酸盐耗竭风险时，需及时停药，并补充磷酸盐13。
CRA是恶性肿瘤常见的伴随疾病之一，而静脉铁剂是重要的治疗方法，较口服铁剂具有诸多优势。熟练掌握静脉铁剂的规范使用，对保障患者的治疗效果和用药安全至关重要。磷对生命体的正常运转起着不可或缺的作用，而FCM容易导致低磷血症，对机体造成诸多危害，因此临床实践中需密切监测血磷并及时处理，以减少严重并发症的发生率。希望今后加强静脉铁剂使用相关培训，使临床医生熟练掌握各种静脉铁剂的用法及注意事项，保障疗效的同时为CRA患者的治疗安全保驾护航。
叶峰 教授
厦门大学附属第一医院副院长、 肿瘤内科主任
国家肿瘤学临床重点专科学科带头人
主任医师、博士、博士生导师
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）临床研究专委会委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
福建省抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主任委员
福建省海峡医药卫生交流协会临床肿瘤学分会主任委员
福建省引才“百人计划”、厦门市本土领军人才支持计划
任厦门市抗肿瘤药物转化研究重点实验室主任，承担和参与国家重大科技专项项目，主持参与多项国家自然科学基金课题，多项研究成果在ASCO、ESMO大会上进行交流展示，以第一作者及通讯作者在Mol Ther、Clin Cancer Res、EMBO J等发表SCI学术论文30余篇。
参考文献：
