【述评】胃癌切除消化道重建话今昔

文摘 2024-10-22 19:27 北京

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引用本文：王林俊, 王森, 徐泽宽. 胃癌切除消化道重建话今昔[J]. 中华胃肠外科杂志, 2024, 27(10): 1004-1011. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20240725-00257.
作者：王林俊王森徐泽宽
作者单位：南京医科大学第一附属医院普通外科胃肿瘤中心

摘要

胃癌消化道重建历经百年，逐渐形成了相对完整成熟的体系。合理的消化道重建是改善胃切除术后功能障碍、提高生命质量的关键因素之一。因此，本文针对中国及国际消化道重建的历史及现状进行了梳理归纳，按照远端胃切除消化道重建、全胃切除消化道重建、近端胃切除消化道重建及保留幽门的胃切除术消化道重建进行了总结，以寻求未来消化道重建的发展方向，造福广大胃癌患者。

自1881年德国外科医师Theodor Billroth开展第一例远端胃癌切除Billroth Ⅰ式重建以来，胃癌消化道重建已经历了百余年的发展，逐渐形成了相对完善而成熟的体系。胃癌根治术除了对肿瘤病灶进行根治性切除外，还要探寻胃功能的替代和代偿问题。合理的消化道重建是改善胃切除术后功能障碍、提高患者生命质量的关键因素之一。中国的胃癌手术消化道重建由最早对国际先进水平的学习与模仿、到大量病例积累后的灵活运用，再到如今对新术式、新方法的改良与创新，一直持续努力为中国乃至全球胃癌患者的术后消化道重建进行着探索并作出了重要贡献。而其中最主要的、也始终不变的是致力于提高患者术后的生活质量。针对中国胃癌手术消化道重建的发展历史与目前现状，笔者从远端胃切除消化道重建、全胃切除消化道重建、近端胃切除消化道重建和幽门保留胃切除消化道重建4个方面做了全面的梳理和归纳，以馈读者。

一

远端胃切除消化道重建

胃癌远端胃切除消化道重建的方法主要包括BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合和Roux-en-Y吻合。以上方法在我国及全球均有较多应用，是公认的较为成熟的吻合方法。

（一）BillrothⅠ式吻合

BillrothⅠ式吻合是最早诞生的消化道重建方式，也是最经典的远端胃切除消化道重建方式。其原理是将残胃和十二指肠直接进行吻合，符合正常生理结构，减少了术后胃肠功能紊乱等并发症，但是该术式需保留足够的十二指肠残端长度，并易出现病变胃的切除范围受限、吻合口张力大和吻合口漏等状况^[1]。随着腹腔镜技术在胃癌根治术中的应用，2002年Kanaya等^[2]报道了一种在腹腔镜下应用的远端胃切除BillrothⅠ式吻合方式Delta吻合（又称三角吻合）。一项荟萃分析提示，腹腔镜远端胃切除术伴Delta吻合在术后住院时间、出血量和术后进食时间方面优于传统的体外吻合^[3]。黄昌明等^[4]提出改良的Delta吻合，减少了胃十二指肠吻合线的交叉点和缺血区，有利于减少吻合口并发症的发生。另有一种腔镜下BillrothⅠ式吻合方法为重叠法（Overlap法），即将胃大弯侧和十二指肠闭合端应用直线吻合器行侧侧吻合。刘卓等^[5]研究证明了腹腔镜远端胃切除术伴Overlap法吻合的安全性和可行性，且相比Delta吻合，缩短了吻合时间。Chen等^[6]进行的回顾性研究，同样提示了Overlap法吻合的安全性；同时，在减少术后胃潴留、胆汁反流和残胃炎方面更具优势。

（二）BillrothⅡ式吻合

1885年，BillrothⅡ式吻合问世。该术式不直接连接残胃与十二指肠，而是将距Treitz韧带15~25 cm的近端空肠上提，与残胃行胃空肠侧侧吻合^[7]。该术式的优点是：相对于BillrothⅠ式吻合，可切除更多的胃，其适应证较宽；且该术式在腹腔镜手术中应用更为方便。但这种方式改变了正常解剖结构，胆汁和胰液通过吻合口，增加了术后碱性反流性胃炎或吻合口炎的发生率。为了减少碱性反流性胃炎的发生，在距胃空肠吻合口15~20 cm处行空肠输入袢与输出袢之间的Braun吻合，可有效减少胆汁的反流^[8]。考虑到Braun吻合耗时较长，Li等^[9]探讨了Braun吻合的必要性。有文献报道，远端胃切除R型吻合可减少患者术后并发症的发生率^[10]。

（三）Roux-en-Y吻合

1893年，Roux首先发表胃空肠Roux-en-Y吻合的报道。2005年，Takaori等^[11]报道了全腹腔镜远端胃切除术中行Roux-en-Y吻合。操作方法为距Treitz韧带15~20 cm使用线性吻合器切断并闭合空肠，采用与Billroth Ⅱ式吻合类似的方法完成残胃空肠侧-侧吻合，距残胃空肠吻合口下30 cm处完成与近端游离空肠的吻合^[12]。由于重建后食物和胆汁从两段小肠会合排出的流出道形似字母“Y”而得名。Roux-en-Y吻合在术后并发症（尤其是碱性反流性胃炎）和生活质量方面，均优于BillrothⅠ式吻合和BillrothⅡ式吻合^[13-15]。但传统Roux-en-Y吻合术后可能出现Roux滞留综合征（Roux stasis syndrome，RSS），表现为呕吐、恶心和腹胀等。研究指出，胃癌患者行根治性胃切除和Roux-en-Y吻合术后，胆结石发病率会上升^[16]。为了解决传统Roux-en-Y吻合术后发生的RSS，Kim等^[17]首次报道了全腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合，由于不切断空肠及其系膜和关闭系膜裂孔，该术式明显缩短了手术时间。但两种Roux-en-Y吻合术孰优孰劣，尚有争议。在术后生存方面，两项回顾性研究均提示，采用Uncut Roux-en-Y吻合可改善胃癌患者预后^[18-19]。在术后并发症方面，其中一项荟萃分析提示，Uncut Roux-en-Y吻合可有效缓解术后并发症如RSS和反流性胃炎；而2023年的一项随机对照试验指出，Uncut Roux-en-Y吻合相较传统Roux-en-Y术式，可能反而会加重术后并发症^[20]。而笔者所在中心在全国最早引进了该方法，并开展了前瞻性随机对照研究，目前为全国最大Uncut Roux-en-Y报道例数。研究结果提示，该吻合与传统术式相比，在短期手术结局方面差异并无统计学意义^[21]。

综上，远端胃切除后消化道重建的3种主要方式各有利弊，其适用人群亦有所不同，各中心可根据患者情况和本中心掌握的手术习惯，选择消化道重建方式。目前，根据中国胃肠外科联盟数据，BillrothⅡ或BillrothⅡ+Braun式吻合在腔镜或开放远端胃癌根治术吻合中占比均约50%，是中国远端胃切除消化道重建主流术式。

二

全胃切除消化道重建

1897年，Schlatter首先报道了全胃切除食管空肠吻合术。在根治性全胃切除术中，可选用的消化道重建方式包括食管空肠Roux-en-Y吻合、空肠间置法及其各种改良术式。由于食管空肠Roux-en-Y吻合具有操作简单、安全且并发症相对较少的特点，临床普及程度最高，成为全胃切除后标准的消化道重建方式。

食管空肠Roux-en-Y吻合的关键是如何安全、有效地完成食管空肠口的吻合。食管空肠吻合根据手术途径的不同，分为直视下吻合和腔镜下吻合。直视下吻合，一般应用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合，具有省时、经济和安全性高等优点，但对于特定的患者，如肥胖或肠系膜肥厚者，其体型导致吻合操作位置深入腹腔，一定程度上会增加手术的难度。腔镜下食管空肠Roux-en-Y吻合一般采用线形吻合器，具有更加微创化和康复速度更快等优点，同时也会减少组织的牵拉损伤。2019年的一项荟萃分析的结果也证实，完全腹腔镜全胃切除术在外形美观和康复速度方面具有优势^[22]。

根据食管空肠吻合方式的不同，分为圆形吻合、线形吻合和手工吻合3种方法^[23-24]。前两种方法需要吻合器辅助，相对简便，技术要求低且耗时较少，故应用开展最为广泛；手工吻合对术者要求较高，且耗时较长。研究显示，器械辅助吻合和手工吻合两者在术后吻合口并发症方面不存在差异^[25]。故手工吻合可以成为食管空肠吻合的备选方案之一。下面我们讨论前两种使用最多的吻合方式。

（一）圆形吻合

又称管型吻合。由于圆形吻合器主体不能通过穿刺套管进入腹腔，术者需关闭气腹借助辅助小切口置入，后使用圆形吻合器行食管空肠端侧吻合。根据吻合器钉砧座置入方法的不同，主要代表方式有荷包缝合法、OrVil^TM法和反穿刺法。

荷包缝合：在腹腔镜下采取荷包缝合游离食管残端并置入钉砧座，由于缝合操作本身难度较高，有学者研制出腹腔镜下的荷包缝合装置“EndoStitch”和“Endo-PSI（II）”来降低操作难度并提高手术效率^[26-27]。

OrVil法：由麻醉医师协助，将钉砧座直接经口在引导管的辅助下从食管残端穿出，可降低手术难度，但容易损伤上消化道黏膜和引发感染^[28-29]。

反穿刺法：由日本学者Omori等^[30]在2009年首次提出，其操作要点包括直接在食管上开口置入钉砧座和在切口上端1~2 cm处的食管前壁反向穿出缝针，使用切割闭合器在钉砧座下方离断食管，这种方法有效规避了繁琐的荷包缝合步骤和潜在的感染风险^[31]；且相较于OrVil法，手术过程更简单，费用更低^[32]。但本方法术中判断上切缘困难。

（二）线形吻合

使用线形吻合器行食管空肠吻合。主要术式包括功能性端端吻合、Overlap吻合和π吻合。其相较于圆形吻合，主要优点包括无须荷包缝合，吻合口直径相对较大，尤其适用于肥胖或手术视野暴露困难的患者；缺点主要是需要保留一定长度的食管残端。

功能性端端吻合是国内最早应用的全腹腔镜下食管空肠吻合方式之一，因操作困难，临床应用逐渐减少。Overlap吻合法最早由Inaba等^[33]提出。术者需充分游离食管和空肠，在远端空肠对系膜侧及食管切缘各作切口，将直线切割闭合器两臂分别置入后进行吻合，最后闭合共同开口^[7]。荟萃分析指出，腹腔镜下Overlap吻合法保证了食管空肠吻合的效率和安全的同时，还在减少吻合口狭窄方面优于其他吻合方式^[34]。目前，国内外学者也对Overlap吻合法的改良术式进行了一系列探索，包括具体术式的改进和辅助器械的使用^[35-37]。π吻合由Kwon等^[38]首次报道。该术式合并了胃食管离断、空肠离断及关闭共同开口3个手术步骤，简化了手术过程，避免了关闭共同开口这一难点^[39]。笔者所在中心在国内首先开展并报道了π吻合，证实了该吻合术式的可行性和安全性；同时基于临床经验，对π吻合进行了改进，即行食管空肠吻合之前预先离断空肠系膜，可有效降低吻合口张力，避免吻合口漏的发生^[40]。但是，π吻合在吻合前难以判定上切缘是否安全，故适用于肿瘤未侵犯齿状线的患者。

综上，全胃切除消化道重建的方式以Roux-en-Y吻合为主。对于食管空肠吻合口的处理，辅助切口重建以圆形吻合为主，而腹腔镜下重建以线形吻合为主。腹腔镜下食管空肠吻合方式的选择可根据肿瘤上缘距齿状线的距离来选择。

三

近端胃切除消化道重建

近年来，受益于对幽门螺杆菌感染的防治，远端胃癌的发病率逐年下降，胃癌的流行病学呈现出人群年轻化和发病率升高的趋势^[41]。研究表明，食管胃结合部癌相较胃癌，发病年龄更小、复发率更高且预后更差^[42]。针对食管胃结合部癌的近端胃切除术及相关的消化道重建术式，是当前胃癌外科领域学者研究的热点问题。近端胃切除术破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能，同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，所以，近端胃切除术最常见的术后并发症为反流性食管炎。抗反流消化道重建成为各类近端胃切除后消化道重建术式中最先考虑的问题，也是衡量术式优劣的重要标准。近端胃切除消化道重建的方式比较多，本文基于最新的CSCO指南^[43]和《近端胃切除消化道重建中国专家共识2020版》^[44]并结合笔者的临床经验，重点针对临床常用的近端胃切除消化道重建术式进行梳理，基本可分为食管胃吻合和食管空肠吻合两大类，前者包括食管-残胃吻合术、肌瓣吻合术、食管管型胃吻合和食管胃侧壁吻合（side-overlap法）等；后者包括双通道吻合和空肠间置吻合等。

（一）食管胃吻合

1908年，Volcker率先施行近端胃切除食管胃吻合。食管胃吻合是最经典的近端胃切除消化道重建方式，应用最为广泛。其中的基础术式包括食管胃后壁吻合和食管胃前壁吻合。

食管胃后壁吻合术式操作简单，但切除了生理性抗反流结构，术后反流性食管炎较为严重，同时由于反流引起的吻合口炎性病变，也会增加吻合口狭窄的风险，故该吻合方式现已逐渐被弃用^[44]。

食管胃前壁吻合在食管残胃后壁吻合的基础上改良而来。操作要点是食管残端与胃前壁的端侧吻合，重建人工“胃底”，构建类似胃底和生理性His角的重建后结构，发挥一定的抗反流功能。但是，该术式难以长期维持抗反流功效，术后反流性食管炎发生率仍然较高，应用并不广泛^[45]。

（二）肌瓣吻合

鉴于单纯食管胃吻合的术后反流性食管炎较为严重，针对食管胃吻合的各种改良术式应运而生。20世纪60年代，中国学者刘锟先行“隧道式”吻合术，用于食管胃切除术后消化道吻合^[46]。1998年，上川康明等^[47]设计了一种近端胃切除术后食管胃双肌瓣吻合方式以防止反流，该术式又称为Kamikawa法。该术式在离断近端胃后，于切缘下方切开残胃前壁的浆膜层和肌层，游离出“工”型浆肌瓣，然后其下缘切开胃的黏膜和黏膜下层，将食管切缘与胃的黏膜和黏膜下层吻合，最后将两个肌瓣覆盖于吻合口上层。该术式通过肌瓣包裹食管下端和吻合口，模拟下食管括约肌形成的局部压力，以此抵抗胃内容物反流，更符合正常的食管下部和贲门部的生理功能。Kuroda等^[48]开展的一项包含546例患者的多中心回顾性研究结果显示，双肌瓣吻合术后的反流性食管炎发生率为10.6%，证实了该术式在近端胃切除后重建中的可行性。另有研究发现，腹腔镜下近端胃切除联合双肌瓣吻合术相较腹腔镜下近端胃切除联合传统食管胃吻合术，在吻合口并发症、住院时间和术后营养状态方面更有优势^[49-50]；但是对于食管直径<18 mm的患者，容易增加吻合口狭窄的风险^[50]。此外，与即将在下文介绍的双通道吻合法相比，双肌瓣吻合手术耗费的时间更长，但患者的术后营养状态更好，并且两者在抗反流效果和术后质子泵抑制剂需求方面差异均无统计学意义^[51-52]。笔者率先尝试在国内开展该术式，发现该术式抗反流的效果确切，但缺点在于操作过程复杂，手术时间较长^[53]。近年来，为了简化肌瓣吻合，使之更利于操作和推广，中国专家不断进行创新。李子禹团队提出的近端胃切除“拱桥式”重建术^[54-55]、季刚和吴永友团队提出的单肌瓣成形术^[56-58]、胡文庆团队提出的基于双倒刺线的改良双肌瓣吻合^[59-60]等，都为近端胃切除后肌瓣吻合提供了宝贵经验。

（三）食管管型胃吻合

近端胃切除后食管管型胃吻合最早由日本Shiraishi等^[61]报道。操作要点是沿胃小弯侧使用直线切割闭合器由胃角处至胃底体交界大弯侧切割胃，从而完成管型残胃的制作，其一般长度为20 cm左右，宽度为4.0 cm，然后使用吻合器完成食管与管胃前壁的吻合^[62]。该术式抗反流机制是：在残胃顶端重建人工胃底结构，可在患者平卧位时暂时储存胃液；手术切除部分胃窦，降低了残胃分泌胃酸的能力；重建形成的狭长管胃，增加了胃酸向上反流的距离。研究表明，该术式在保证疗效的前提下，具有一定的简易性和可行性^[63-64]。同时，相较传统术式可有效降低术后胃液反流的发生率和严重程度^[65-67]。然而，亦有部分研究显示，食管管型胃吻合仍有较高反流性食管炎发生率^[68-69]。

（四）食管胃侧壁吻合

食管残胃侧壁吻合术是近端胃切除后的抗反流吻合术式，Yamashita等^[70]于2017年报道并在2022年提出了改良术式。该操作在腹腔镜下进行食管残胃侧侧吻合，因而又被称为side-overlap吻合。其步骤主要包括：首先将残胃顶部两侧缝合固定在两侧膈肌脚上，形成类似于胃底的结构，食管和残胃重叠5 cm长；于食管残端和前胃壁左侧插入直线吻合器并逆时针转动90°后发射，完成食管侧壁与残胃前壁间的overlap吻合；最后将吻合口对侧食管与残胃前壁间断缝合，关闭入口孔并将食管的右侧固定在胃壁上。当人工胃底内容物增多、且压力增大时，可挤压残胃吻合口使其保持闭合状态，达到一定的抗反流作用。研究提示，side-overlap术后反流性食管炎的发生率约为10%^[71]。笔者在临床实践中发现，该术式在腹腔镜下操作简便，吻合时间短，术后恢复快，具有一定的抗反流效果，但远期效果尚不确切^[72]。还需进一步的研究数据加以探索。

（五）双通道吻合

双通道吻合是食管空肠吻合的代表术式，也是目前在临床上应用最多的近端胃切除抗反流的消化道重建方式。该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃与距离食管空肠吻合口8~10 cm处的空肠行侧侧吻合。这种术式可使食物通过食管空肠吻合处后，经过残胃-十二指肠和空肠两条通道到达远端空肠，故称为双通道吻合^[52]。相较传统的单纯食管残胃吻合，双通道吻合可有效预防术后反流性食管炎的发生^[73]；一定程度上保障了患者近端胃切除术后的生活质量^[74-75]。一项多中心临床研究提示，对于上1/3部胃癌的手术治疗，接受近端胃切除联合双通道吻合相较全胃切除术的患者，能够更好地维持维生素B₁₂水平^[76]。还有研究显示，双通道吻合在预防术后反流性食管炎方面优于食管管型胃吻合；同时，接受双通道吻合的患者具有更好的生活质量和营养状态^[69]；与双肌瓣吻合相比，双通道吻合具有相当的抗反流效果；而在术后营养状况方面，双肌瓣吻合更有优势^[51-52]。手术操作方面，腹腔镜下双通道吻合一般使用线性吻合器，相较于开腹手术中使用的圆形吻合器，更便于操作和术后吻合口狭窄风险低，但该术式的缺点是有多个吻合口，操作复杂，胃通道的食物流量难以长期维持。

综上，近端胃切除消化道重建一直是胃肠外科医师探索和讨论的热点，近端胃切除后选择消化道重建方式的关键因素是抗反流效果和残胃的大小；基于现有的研究结果和术者的临床经验，双通道吻合和肌瓣吻合均具有较好的抗反流功效，可成为近端胃切除术后消化道重建的优选方案。

四

保留幽门的胃切除消化道重建

保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）最早于1966年由日本Maki用于治疗胃部的消化性溃疡，目前可用于治疗cT1N0分期的胃中1/3部且距离幽门至少4 cm的早期胃癌^[43]。该术式可有效保存胃部的存储功能，也可降低倾倒综合征和胆汁反流的发生率，但也可能引起术后胃排空延迟^[77]。Park等^[78]和Suh等^[79]研究发现，腹腔镜下PPG与远端胃切除术均可用于治疗中1/3部的早期胃癌（cT1N0），两者在肿瘤学安全性和患者预后方面不存在差异。但是，PPG在维持长期营养和减少术后并发症方面具有一定优势^[21]。在PPG中，消化道重建的术式为胃-胃吻合，可采用辅助切口下的手工缝合，亦可采用腹腔镜下利用直线切割闭合器进行胃-胃吻合^[80-81]。但由于PPG目前的疗效尚存一定争议，PPG术式在中国的临床应用并不十分广泛^[82]。

纵观中国胃癌手术消化道重建的历史和发展现状，我们欣喜地看到，中国胃癌研究领域的同道们不仅在传统方法上精益求精、追求卓越，更在创新术式上不断改进、锐意进取，尤其近年来大量高质量研究持续涌现，新方法逐步获得国际认可。我们相信，在全国同道的共同努力下，中国胃癌消化道重建的研究成果一定会给国内外的患者带来福音。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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中华胃肠外科杂志