胃肠功能障碍为临床常见病症，因胃肠道消化、吸收功能异常，导致营养素、水、电解质等吸收能力下降，需要科学合理的进行营养干预。为进一步规范胃肠功能障碍患者的医学营养治疗，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）近日于《中华医学杂志》，网络预发表了《成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南（2025版）》。指南围绕以下主题进行阐述：胃肠功能障碍患者医学营养治疗的标准流程、肠内及肠外营养应用时机及方式、特殊疾病状态下的胃肠功能障碍的营养干预方式等，最终形成29个问题、58条推荐意见，旨在为胃肠功能障碍患者的医学营养治疗规范应用提供参考。以下为指南提出的问题及推荐意见。
问题1：如何判断胃肠功能障碍的严重程度？
推荐意见1：胃肠功能障碍严重程度分级标准可参考急性胃肠损伤（AGI）分级，根据临床表现的严重程度分为Ⅰ~Ⅳ级。（证据C，强推荐，共识度97.7%）
推荐意见2：胃残余量测量是评估胃排空功能最常用的方法，胃肠超声测量法可用来评估胃肠功能损伤程度及预测喂养不耐受情况。（证据B，强推荐，共识度96.4%）
推荐意见3：肠屏障功能损伤可通过血清D-乳酸、瓜氨酸及肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）等标志物进行精准评估；增强MRI也可用于评估肠屏障功能变化；胃肠吸收功能可通过粪便或尿液检查、同位素标记法进行监测、尚缺少特异性较高的血液生物标志物指标。（证据C，弱推荐，共识度92.7%）
推荐意见4：促进胃肠道动力恢复的药物和针灸等措施可辅助治疗胃肠道功能障碍，改善EN的耐受性。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
问题2：胃肠功能障碍患者医学营养治疗的标准流程是什么？
推荐意见5：所有胃肠功能障碍患者就诊后尽早完成营养筛查，对有营养风险者应进一步实施营养评定和营养不良诊断，并根据营养筛查及评定结果确定营养治疗计划（包括规范的营养干预和监测）。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见6：营养风险筛查2002（NRS 2002）评分可作为营养筛查的首选工具，但仍需要进一步的验证；对于部分重症患者，可选择改良危重病营养风险（mNUTRIC）评分。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见7：营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估；全球营养领导层倡议营养不良（GLIM）诊断标准可用于营养不良诊断和程度分级。（证据B，强推荐，共识度100%）
问题3：胃肠功能障碍患者EN的适用对象及使用方法是什么？
推荐意见8：慢性胃肠功能障碍患者首选EN；AGI为Ⅱ~Ⅲ级的胃肠功能障碍患者，可从最低剂量开始给予EN；AGI为Ⅳ级患者不建议给予EN。（证据B，弱推荐，共识度97.7%）
推荐意见9：能经口进食者首选口服营养补充（ONS）；无法经口进食，或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见10：对于胃内喂养不耐受，或存在高误吸风险的管饲患者，可选择幽门后喂养途径。（证据A，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见11：需要4周以上EN的患者，可实施经皮内镜下胃造口术（PEG）或经皮内镜下空肠造口术（PEJ）（证据B，强推荐，共识度95.8%）；若不宜进行PEG，经皮腹腔镜辅助胃造口术（PLAG）可作为替代方式。（证据C，弱推荐，共识度95.8%）
问题4：胃肠功能障碍患者如何监测EN耐受性？
推荐意见12：评估EN喂养不耐受通常基于胃肠道症状（如呕吐、腹胀、腹泻等）和高胃残余量。（证据B，强推荐，共识度100.0%）
问题5：胃肠功能障碍患者如何选择EN制剂？
推荐意见13：胃肠功能障碍患者（如AGI为Ⅱ~Ⅲ级）可选择短肽型EN配方；肠衰竭患者（如AGI为Ⅳ级）暂停EN；其他患者可使用整蛋白EN配方。（证据C，强推荐，共识度97.7%）
推荐意见14：严重胃肠功能障碍患者建议选择脂肪供能比适宜的EN配方，含中链甘油三酯（MCT）EN配方有利于肠道的吸收和利用。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见15：胃肠功能障碍患者建议选择渗透压在250~550 mmol/L的EN制剂。（证据C，弱推荐，共识度94.6%）
问题6：胃肠功能障碍患者如何进行EN的管理？
推荐意见16：所有直接参与EN管理的医护人员均应接受与其职责相关的教育和培训，使其了解与安全实施EN相关的各种知识以及提供充足营养的重要性。（证据B，强推荐，共识度99.5%）
问题7：PN适合哪些胃肠功能障碍患者使用？
推荐意见17：全肠外营养（TPN）适用于无法通过口服和（或）肠内途径摄入营养素的胃肠功能障碍患者。EN和蛋白质提供的能量低于机体目标需要量60%的患者，可使用补充性PN（SPN），以改善临床结局。（证据A，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见18：重度胃肠功能障碍患者如SBS、完全性肠梗阻、高流量瘘及腹腔间隔室综合征等，建议使用TPN。（证据B，强推荐，共识度96.4%）
问题8：胃肠功能障碍患者的PN启动时机是何时？
推荐意见19：高营养风险或重度营养不良的患者，若48~72 h内EN无法达到目标量的60%时，建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
问题9：胃肠功能障碍患者的PN处方中是否需要常规添加谷氨酰胺（Gln）双肽和ω-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）？
推荐意见20：胃肠功能障碍患者的PN中添加Gln，利于维持肠黏膜屏障功能和免疫功能，减少感染并发症；合并多器官功能障碍的重症患者，不建议补充Gln。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见21：接受PN的胃肠功能障碍患者，添加ω-3 PUFAs有助于调控炎症反应，降低脓毒症的发生风险，缩短住院时间。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
问题10：胃肠功能障碍患者的PN处方中如何添加微营养素？
推荐意见22：PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质，长期PN者应加强微营养素监测。（证据C，强推荐，共识度98.4%）
问题11：胃肠功能障碍患者如何处理PN相关并发症？
推荐意见23：较长时间的PN主要相关并发症为感染和PN相关肝病（PNALD）；规范中心静脉导管途径和维护、避免过度喂养、添加鱼油脂肪乳剂、保肝药物应用、创造条件给与EN等，是预防和治疗感染和肝病的重要举措。（证据 B，强推荐，共识度99.1%）
问题12：胃肠功能障碍患者的肠道菌群改变有哪些？
推荐意见24：胃肠功能障碍患者易出现肠道菌群失衡，进而损伤肠道和肠外器官的功能，且互为因果；有条件者可检测肠道菌群的变化。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
问题13：胃肠功能障碍患者的肠道微生态治疗主要有哪些方法？
推荐意见25：益生菌、益生元等微生态制剂可以改善肠衰竭患者的肠道功能。（证据B，强推荐，共识度94.5%）
推荐意见26：选择性肠道去污技术可改善过度繁殖者肠道菌群结构紊乱。（证据C，弱推荐，共识度94.5%）
问题14：如何判断心源性休克患者的肠缺血状况及何时进行营养干预？
推荐意见27：判断心源性休克患者的肠缺血状况，需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见28：心源性休克患者（包括接受ECMO治疗）在循环稳定后应尽早启动EN，允许性低能量和适当增加蛋白质供给，有益于预后。（证据C，强推荐，共识度98.6%）
问题15：合并胃肠功能障碍的创伤性脑损伤（TBI）患者如何实施EN？
推荐意见29：中度以上创伤性脑损伤患者易发生胃肠功能障碍，早期EN实施中应关注耐受性问题；超过4周的管饲EN，建议使用PEG/PEJ。（证据B，强推荐，共识度98.2%）
问题16：如何干预术后出现胃肠功能障碍的患者？
推荐意见30：术后胃瘫与多种因素相关，留置双腔鼻胃肠管可兼顾减压和给予空肠EN；咀嚼活动有一定预防术后胃肠功能障碍的作用。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见31：术后炎性肠梗阻患者早期应给予PN；辅以促进肠蠕动恢复的药物治疗，应根据肠道功能恢复情况及时给予EN，并逐步增加摄入量。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
问题17：假性肠梗阻如何进行营养干预？
推荐意见32：经口饮食管理可减少小肠细菌过度繁殖和延缓疾病进展；膳食无法满足目标需要量时应实施EN，并建立适宜的EN通路。（证据B，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见33：EN联合胃肠动力药物，可减轻胃肠道不适症状，增加耐受性和消化吸收功能。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见34：当无法耐受EN的假性肠梗阻患者应给予PN。（证据C，强推荐，共识度99.1%）
问题18：重症胰腺炎（SAP）伴急性胃肠功能障碍的营养治疗方法？
推荐意见35：SAP伴急性胃肠功能障碍患者的营养治疗首选EN；血流动力学稳定、胃肠道可耐受的情况下早期启动EN，密切监测耐受性指标；管饲途径优先选择鼻胃管，必要时使用鼻肠管。（证据A，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见36：当EN不耐受或不能达到目标量或存在EN禁忌证时，应予以PN。（证据A，强推荐，共识度100.0%）
推荐意见37：SAP伴急性胃肠功能障碍患者建议使用短肽型EN制剂。（证据A，强推荐，共识度98.6%）
问题19：如何处理SAP伴急性胃肠功能障碍患者的代谢并发症？
推荐意见38：对于存在明显的胰腺外分泌不足（PEI）或消化不良伴脂肪泻的SAP患者，应予以补充胰酶；实施PN时，应允许血糖水平适度升高；合并高甘油三酯血症的SAP患者早期采取综合性措施，以控制血脂［控制标准：甘油三酯（TG）≤5.65 mmol/L］。（证据C，弱推荐，共识度96.8%）
问题20：肠瘘患者如何选择营养治疗方式？
推荐意见39：肠瘘患者进行EN前，应充分引流；短期内无法行EN，且血流动力学基本稳定的肠瘘患者，应当在24~72 h内予以PN。（证据A，强推荐，共识度99.5%）
推荐意见40：肠瘘患者早期EN以滋养型喂养为主，以维持机体功能的最低喂养量、保护胃肠道、增强免疫功能以及防止细菌移位；建议适当增加蛋白质的摄入量（1.5~2.0 g/kg/d），高流量肠瘘患者的蛋白质的摄入量可达1.5~2.5g/kg/d。（证据C，弱推荐，共识度97.7%）
推荐意见41：起始PN或SPN喂养的肠瘘患者，每日应评估胃肠道功能，尽早过渡为EN。（证据C，强推荐，共识度99.1%）
推荐意见42：应根据病情及时建立瘘口近端和远端通路，以恢复胃肠道结构的“完整性”，并维持其基础生理功能；对于多发性肠瘘患者，也应视情况建立瘘口间营养通路。（证据D，弱推荐，共识度97.7%）
问题21：严重腹腔感染患者如何进行医学营养治疗？
推荐意见43：可耐受EN的腹腔感染患者，应早期（24~72 h内）行EN。经干预后（如促胃动力药物治疗）短期内（3~7 d）仍无法行EN或不能到达60%目标量的腹腔感染患者，应尽早行PN。（证据B，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见44：对于72 h内IAP持续<15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的腹腔高压患者，应考虑行EN；72 h内IAP持续≥15 mmHg的腹腔高压患者，其胃肠不耐受的发生率较高，应考虑予以PN治疗，初始能量为目标能量的33%~60%。（证据C，强推荐，共识度99.6%）
问题22：肝、肾功能衰竭是否影响患者的胃肠道功能？
推荐意见45：肝、肾功能衰竭与胃肠道功能障碍相互影响，EN联合微生态治疗可能使患者获益。（证据C，弱推荐，共识度95.0%）
问题23：消化道出血患者如何实施EN？
推荐意见46：上消化道出血活动期的患者，应暂停EN；当出血停止且评估再出血风险较低者，应尽早启动EN（证据B，强推荐，共识度95.5%）；下消化道出血者可视情况给予EN。（证据D，弱推荐，共识度95.5%）
问题24：如何评估EN在炎性肠病（IBD）医学营养中的作用？
推荐意见47：EN能够诱导和维持克罗恩病（CD）缓解；但仅能纠正溃疡性结肠炎（UC）患者的营养不良状况，并降低营养不良的发生风险。（证据A，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见48：IBD患者的EN首选ONS，摄入不足和吞咽困难者给予管饲EN，部分EN可改善营养状况或维持缓解，单一EN可有效诱导疾病缓解，或优化患者的围手术期状况。（证据B，强推荐，共识度99.1%）
问题25：SBS患者如何进行营养管理？
推荐意见49：SBS患者应定期进行营养筛查和评估，包括人体测量指标、营养相关实验室指标、微营养素水平和骨密度等。（证据C，强推荐，共识度98.6%）
推荐意见50：SBS患者首选EN，应根据疾病状态、残留肠道长度、消化吸收功能、耐受性症状选择ONS或管饲；对于PN依赖程度较低的SBS患者，建议使用管饲EN结合口服饮食。（证据C，强推荐，共识度100%）
推荐意见51：EN首选经胃缓慢持续输注，避免快速灌注或直接注入小肠，以最大限度地延长肠道滞留时间，提高营养素吸收，减少腹泻的发生。（证据D，弱推荐，共识度97.3%）
问题26：SBS患者如何实施PN？
推荐意见52：SBS患者饮食指导和EN少于目标能量的80%时，应予以SPN。（证据C，强推荐，共识度98.2%）
推荐意见53：药物控制腹泻后，排便量或造口漏出液量仍>2.5 L/d，应以PN为主，待排便量或造口液量减少后，再开始尝试EN。（证据D，强推荐，共识度97.3%）
推荐意见54：接受HPN的SBS患者，应定期监测体重、器官功能、糖脂代谢、电解质和微营养素变化，并关注大便或造口漏出液量、尿量和口渴症状等临床表现。（证据D，强推荐，共识度98.6%）
问题27：如何处理肠衰竭相关性肝病（IFALD）？
推荐意见55：建议采取下列措施用于预防IFALD：尽可能保留小肠长度、保持小肠与结肠的连续性、创造条件使用EN、避免PN过量喂养、优化PN处方、限制大豆油脂肪乳用量（1g/kg/d或用鱼油替代部分大豆油脂肪乳）、预防和治疗感染。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
问题28：慢性放射性肠炎（CRE）患者如何选择营养干预方式？
推荐意见56：CRE患者易合并营养不良，医学营养治疗周期较长，可依适应证选择ONS、管饲EN或PN；以PN为主的肠道休息策略可使部分患者临床获益。（证据C，弱推荐，共识度98.6%）
推荐意见57：确定性外科手术是治疗CRE引起的肠梗阻和肠瘘并发症的关键方法，是该部分患者恢复EN或经口进食的基础。（证据C，弱推荐，共识度97.3%）
问题29：肠功能衰竭患者何时需要小肠移植？
推荐意见58：小肠移植是适用于肠功能衰竭并出现PN治疗失败患者的挽救性治疗；SBS是接受小肠移植的主要适应证；IFALD、多个导管相关的深静脉血栓及腹腔内侵袭性硬纤维瘤、慢性假性肠梗阻所致肠功能衰竭患者，优先选择小肠移植手术。（证据C，弱推荐，共识度98.2%）
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