嘉兴最新发布，事关全民参保！

大家上午好！非常感谢大家长期以来对嘉兴医保工作的关心和支持！习近平总书记深刻指出，我们建立全民医保制度的根本目的，就是要奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。近年来，嘉兴市医疗保障局坚决贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神和中央、省委、市委系列重大决策部署，不断完善医保政策制度，优化医保公共服务体系，促进医疗、医保、医药协同发展，着力构筑具有嘉兴特色的“共富型”医疗保障体系，实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从有到优的转变，持续提高人民群众获得感。下面，我分三个方面向大家简要介绍医保有关情况。

一、聚力制度建设，健全完善医保体系，助推共同富裕

一是优化完善基本医保政策。我市的医保参保率一直保持在99%以上，可以说基本实现了医保全覆盖的目标。从2022年1月起，实行医保市级统筹，并代表浙江省率先点亮国家医保信息平台，持续优化和完善全市基本医保政策，从2023年的数据统计来看，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例达到87.47%和72.01%，待遇保障居全省中上水平。改革生育保险政策，大幅缩短待遇等待期，增发奖励假生育津贴，灵活就业同样享受职工待遇，将辅助生育项目纳入医保支付范围，生育医疗费实现“一卡结算”。

二是健全病贫防范长效机制。完善城乡一体的大病保险制度，起付线1.5万元，为全省最低。优化医疗救助政策，将困境儿童纳入保障，困难人员综合保障率91.57%。率先建立医保暖心无忧基金，2020年以来连续5年惠及180名困难人员，化解医疗费666万元。以重点解决参保人员医保目录外的高价材料、药品等自费负担问题，推出“嘉兴大病无忧”普惠型商业补充保险，困难人员、持证残疾人由财政全额资助投保，目前单例最高赔付额达64万元，2023年全年受益人数11.39万人，极大减轻了群众自费负担。

三是建成长护险全省样板。实行城乡一体、覆盖全民、待遇统一的长护险制度，与基本医保同步参保，目前享受待遇35164人。2022年获省共同富裕第二批成果展示类试点，2023年将专区管理的重度失智人员纳入长护险待遇保障范围，今年，我们又率先推出护理床等辅具租赁服务，试点将非急救转运费纳入长护险待遇保障范围。基于先进工作经验，我市先后制定《失能等级评估规范》等2个省级地方标准和2个省级行业规范，建成“浙里长护在线”并在全省推广应用，入选全省共同富裕第三批最佳实践。

二、聚力深化改革，优化三医协同治理体系，维护基金安全

一是深化医保支付方式改革。我市住院实施DRG点数付费改革四年来，支付总额正差额9.85亿元，列全省第二，2023年，全市平均住院日9.31天、住院例均费用9247元，较2020年均下降了14%。我们充分发挥支付导向功能，2023年，向基层医疗机构、医疗新技术和重点学科等倾斜医保基金2.16亿元。联合市卫健委打破以医疗机构级别定价的传统做法，创新了卫健部门划分三个等级、医保部门分类别定价的按床日付费标准，为全省首创。

二是加强部门协同治理。出台《关于发挥医保杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》，助力我市基层医疗水平提升。出台全省首个地市级医保治理综合性文件，构建了“依法严管、智能协管、部门联管”等六管共治格局。加强医院自律管理，引导公立医院争当规范使用基金的示范者。建立与市卫健委定期协调联动机制和争议（疑难）问题会商处理机制，并邀请公立医院参加，今年以来已协商解决制约性的问题8个。

三是严厉打击欺诈骗保。联合卫健、财政、审计等部门开展专项检查，建立行刑、行纪衔接机制，持续保持严打高压态势。综合运用综合巡查、专项整治、飞检等多种监管手段，以群众身边不正之风和腐败问题集中整治为抓手，以零容忍的态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。2019年以来，查处违法违规定点医药机构2093家（次），追回违规医保基金2.78亿元，其中2023年全市查处违法违规188家（次），追回违规医保基金5500余万元，有力震慑了欺诈骗保行为。

三、聚力服务增值，统一医保经办标准体系，实现优质共享

一是出台助企惠民政策。出台医保助企惠民13条措施，推进医保服务“全流程无感办”，全省试点上线企业职工省域内转移接续“免申即办”、千元内个账结余资金“免审即转”。工会医疗互助纳入医保“一站式”结算范围，13.7万市本级职工享受待遇。获批省医保“提升公共服务能力助力营商环境优化”试点项目。强化医药企业减负，定点医药机构医保费用拨付周期从2个月缩减至1个月以内。

二是深化医保长三角一体化。率先实现长三角门诊和住院异地就医直接结算，作为全省唯一试点，已实现五个门诊慢特病跨省直接结算。推进异地就医“全链优化”，入选国家异地就医监测点，定点医院异地联网结算开通率达100%，住院费用跨省直接结算率结算率达89.5%，列全省第三。今年以来，全市异地就医直接结算461.6万人次，减少群众看病垫资21.15亿元。

三是推进医保经办服务标准化。完善医保经办“10分钟服务圈”，实现“全省通办”四级经办贯通目标，全市72个镇、街道全接入。拓展提升出生、退休、医保码就医购药等“高效办成一件事”，生育津贴“免申即享”场景应用全市推广，50家生育相关医疗机构接入。深入开展“医银合作”和“医医合作”，298个合作银行网点和28家定点医疗机构给予“幸福医保驿站”授牌，“医银合作”网点至多可办理28项业务，“医医合作”网点至多可办理15项业务。

从今天开始，我市城乡居民医保正式进入2025年度集中征缴期，全民参保的关键在于大家都要正确看待医保，了解医保在减轻医疗负担、化解大病风险方面起到的重要作用，参加居民医保，可以说是花有限的钱，防未知的风险。请大家及时参保，同时请大家关注嘉兴医疗保障局微信公众号，了解有关参保信息和医保政策。

鼓励居民参加基本医保，是为了维护广大居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史，为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医保能够有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。

我市居民医保优势很多，主要体现在五个方面：

一是个人缴费少。我市2025年度居民医保个人缴纳680元，财政补助1270元，合计1950元,其中还包含了30元长期护理保险，折算下来平均每天不到1.9元，每月不到57元，群众能用低成本获取对自己健康的保障。总体来说，我市居民医保缴费标准处于全省较低水平。另外，根据国家政策要求，我市在校大学生每人只要交200元即可参保。

二是补助力度大。我市城乡居民，包括持有居住证的外来新居民及其子女，每人参加居民医保都能享受国家普惠性参保财政补助1270元，也就是说个人出“小头”、政府出“大头”来保障老百姓的看病就医。对于符合条件的困难群众，政府还对其进行全额资助参保。

三是抵御风险强。2023年，我市参保居民看病就医人均报销超过3500元。在化解大病负担方面，如今年平湖市当湖街道有位参保人，突生大病两次住院，看病用去医药费20万元，医保报销了15万多元，相信这家人最能理解医保作为“救命钱”的意义。

四是综合保障优。参加居民医保后，不仅可以享受基本医保门诊报销、住院报销，还能同时享受大病保险报销，因为大病保险无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉，此外，困难群众还可以享受医疗救助。

五是实时结算快。除特殊情况外，参保群众不需要拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医药机构就可以享受直接结算的便捷，还可以异地就医，只需线上或线下提前做好异地备案，就可以实现在外地看病直接结算。

居民医保参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇，包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。

简要概括起来就是“五个保”：

保住院：我市居民医保在社区卫生服务中心等基层医疗机构的报销比例为90%，是全省首个实现与职工医保相同报销比例的地市。二级医疗机构报销比例为75%，其他医疗机构报销比例为65%，政策范围内报销比例超过70％，没有住院报销封顶线，待遇标准保持在全省中上水平。

保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压、糖尿病门诊用药均可保障。社区卫生服务中心等基层医疗机构的报销比例为55%、二级医疗机构报销比例为45%、其他医药机构报销比例为35%，最高费用报销额度为2400元，相当于最多可报销1320元，与缴纳的680元居民医保费还是有性价比的。高血压、糖尿病等12种慢性病，经医院备案后还可以再享受1800元的报销额度，基层医疗机构的报销比例为65%，并取消了药品医保目录限制。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。

保大病：参保人员患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医保报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。我市大病保险起付线为1.5万元，报销比例为70%，待遇标准在全省前列。我们还将转外就医自费部分调整为自负，纳入大病保险报销范围，群众报销待遇明显提升。

保生育：居民医保不仅保障参保人的门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人到医院就诊时，无论是产前检查，还是生育分娩，都可以按照居民医保报销政策进行报销，同时，从今年上半年开始，我市已将试管婴儿等辅助生殖纳入城乡居民医保报销，降低生育负担。

保护理：我市城乡居民参保缴费时，就已经参加了长期护理保险，经评估符合重度失能条件人员，可以享受相应护理待遇保障，主要分养老机构、医疗机构、居家上门三种照料方式，分别设置3600元、2400元和2100元月度最高支付限额，报销比例分别为70%、70%和80%。

下一步，我们还将继续完善政策，逐步解决城乡居民反映最高支付限额低，门诊医疗费用超过限额需要自付等问题。

我市户籍的未就业居民，未参加职工医保的灵活就业人员，外来持居住证的新居民及其子女，本地大专院校的全日制学生，新生儿，复退军人等都可以参加我市居民医保。

2025年度嘉兴市城乡居民医保集中征收期从今天开始，到12月31日截止。缴费方式可通过微信、支付宝“浙江税务社保缴费”小程序或浙里办“社保费缴纳”直接线上缴费，也可以在签订银行缴费协议的银行卡上批扣，还可以到禾城农商银行、嘉兴银行、邮储银行等各银行网点现金缴纳。

今年还新增“家庭共济账户”支付方式，只要有职工医保个人账户历年余额，在办理历年账户家庭共济备案后，由授权人在支付宝“浙江税务—社保费缴纳”菜单，选择“我帮他人缴”就可以完成缴费支付。

如果你是连续参保的我市城乡居民，不需要再办理参保手续，直接缴费就可以了。如果你是未参保的城乡居民，需要在集中征收期内新参保的，可在“浙里办”搜索“浙里医保”，选择“我要参保”，按照提示操作办理，也可以携带户口本或居住证到就近的医保服务窗口办理。

这里，我需要提醒一下，请参保居民务必及时缴费，因为根据国家最新规定，从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少3个月。等待期就是交了钱要等3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策好严，但是很多参了保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。

我们认为，医保部门加强医保基金监管，守好医保“钱袋子”，关键在于形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的机制和氛围。

“不敢骗”，我们就是坚持严打严查，形成震慑。持续加大各种检查力度，我们既有明确公开的综合巡查，也有“四不两直”的专项飞检，预计今年全年全市检查机构的数量570多家，将超过过去3年的总和。对检查中发现涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索查实并追回医保基金，清理核实滥用“司美格鲁肽”及“中医定向透药疗法”，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。同时，从今天开始，我们将开展打击欺诈骗保百日行动，坚持问题导向，聚焦重点机构、重点线索、重点问题开展集中攻坚，确保不留盲区，不留死角。

“不能骗”，我们就是用好监督机制，形成束缚。用好自查自纠机制，多次组织定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为；用好约谈引导机制，对违规药店进行约谈，督促整改，推动定点药店规范自身行为；用好举报奖励机制，并建立医保基金社会监督员库和专家库，更好动员社会各界参与基金监管。我们也希望通过在座的媒体帮助呼吁和引导，全社会都能够参与到举报奖励的工作中来。

“不想骗”，我们就是要加强宣传教育，形成共识。让全社会对欺诈骗保医保基金行为有羞耻感，让违法违规人员有痛感。用好用活正反两方面的典型，对违法违规使用医保基金的反面典型，要严厉惩处，及时公开曝光，发挥警示震慑作用；对于合规使用医保基金的先进典型，要加大正面宣传，发挥正向激励作用。当前，国家医保局正在推动实施医保支付资格管理制度，主要是针对定点医疗机构的医务人员和定点药店主要负责人，采取“驾照扣分”的方式进行记分，促进医务人员规范诊疗，药店合规售卖药品。

缴费成功后，缴费证明开具主要有以下3种途径。

一是使用支付宝缴费的，进入“浙江税务社保缴费”主界面，点击“缴费记录”，可在“支付宝缴费记录”或“本人所有缴费记录”中选择相应记录下载电子凭证并发送到电子邮箱。

二是使用微信缴费的，进入“浙江税务社保缴费”小程序界面，点击“个人中心”下的“缴费证明”进行下载。

三是使用银行批扣、现金缴费的，可通过税务大厅等渠道开具缴费证明。