本文为作者原创，未经授权禁止转载
肱骨近端骨折是指大结节基底部以上部位的骨折。其中包括外科颈。骨折可发生在任何年龄，尤在60岁以上的老年人群中多见。据北京积水潭医院资料统计，其约占全身骨折的2.15%。
肱骨骨折可由直接暴力或间接暴力引起，直接暴力可因外侧击打肱骨干中部，致横形或粉碎形骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下三分之一骨折，有时因投掷运动或“掰腕”也可导致中三分之一骨折。
经三角肌、胸大肌间隙入路是目前手术治疗肱骨近端骨折最常用的传统入路方式。随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路还有小切口三角肌劈开入路和改良肩关节前上方入路，美国学者还提出了剥离三角肌的手术入路。
三角肌、胸大肌间隙入路
特 点
经三角肌、胸大肌间隙入路是肱骨近端骨折最常用的入路，该入路具有暴露充分、手术视野大，可以完成较复杂的肱骨近端骨折手术的特点。手术切口起自喙突，稍弧向内侧止于三角肌止点处，经三角肌、胸大肌间隙进入，保护头静脉，翻开或部分切断三角肌显露骨折近端。
手术方式
手术采用经肌间沟臂丛麻醉或全身麻醉。取“沙滩椅”位，患侧肩后垫高患肢置于手术台边缘。自肩峰向下，于肩关节外侧正中作8~10cm的纵形切口（图1），依次切开，显露三角肌外侧中部，沿三角肌肌纤维向远侧钝性分离至肩峰下5cm处。腋神经在此处横过三角肌中部纤维伴行旋肱后动脉较粗大，易于辨认。解剖并游离腋神经以橡皮条标记保护以免误伤，尽量避免牵拉（图2）。对于单纯的肱骨大、小结节骨折且不合并腋神经损伤者，采用较小的手术切口，不必解剖游离腋神经。
骨折复位与固定：纵行切开三角肌下囊，显露肱骨近端，以肱骨大、小结节为标志，牵引恢复力线长度后直视下行骨折断端解剖复位，克氏针临时固定骨折端。锁定肱骨近端接骨板（LPHP）不需预弯插入腋神经下方（图3），放置于肱骨近端肱二头肌腱沟外侧，大结节水平下方。先固定滑动孔，以便透视后调整接骨板的高度。骨折近端予以锁定螺钉固定，螺钉呈扇形分布。螺钉不要过长，以防穿透肱骨头关节面进入关节腔。骨折远端全部或部分以锁定螺钉固定[1]。
图1 肩关节外侧正中纵形切口标记
图2 切开三角肌解剖并用橡皮片标记腋神经
图3 在腋神经下方插入LPHP
小切口三角肌劈开入路
特 点
该手术入路的手术时间短，出血少，无须广泛暴露和剥离组织，对骨折和肱骨头血运损伤小，固定可靠，有利于骨折愈合和肩关节的功能恢复，是治疗肱骨近端骨折的较理想和倍受欢迎的新方法，在临床上也得到了推广和应用。
手术方法
患者取仰卧位或沙滩位，采用臂丛神经阻滞麻醉或经口插管全身麻醉。术前可先标记肩峰下缘，于肩峰下1.5cm作前外侧纵行切口，即DS入路。先做近端小切口，向肱骨三角肌粗隆远端延伸约3~5cm，沿肌肉纵纹钝形分开三角肌。手指感知三角肌切口深层腋神经紧张度，注意保护腋神经及旋肱后血管束周围的结缔组织，勿钳夹和切断。切开三角肌下滑囊暴露肱骨近端及骨折端，清理骨折端血凝块和嵌入的软组织，直视下直接或间接复位，在肌层表面向远端插入LPHP，可临时用克氏针贯穿固定。术中C型臂X线机透祝下证实骨折端复位满意后，近端分别置入锁钉螺钉固定，根据钢板长度体表投影大致位置，于远端作皮肤小切口，触摸确定钢板与肱骨干的位置，在锁钉套筒内电钻置钉可保护肌肉软组织，然后拔除临时固定的克氏针，修复可能存在的肩袖损伤，止血后逐层缝合皮肤，关闭切口[2]。
图4 典型病影像学 a：术前X线片；b：术中切开固定；c：术中临时固定；d：术后X线片。
改良肩关节前上方入路
特 点
改良肩关节前上方入路的优点是在继承原有肩峰下外侧入路手术软组织损伤小、出血少、术后功能锻炼早、骨折延迟愈合或不愈合发生几率少、肱骨头坏死几率少的同时，减少真皮血管的损伤，提高切口抗感染的能力，而且减少了皮肤瘢痕形成的机率，术后采用减张皮内缝合也提高了术后肩部外观的美观程度。
手术方法
采用全麻或者臂丛神经阻滞麻醉，沙滩椅位，常规消毒铺单。如图 5 示，自肩峰外侧下2cm处做一长约6cm弧形切口，显露三角肌，钝性分离三角肌纤维，显露至肩袖，牵引复位骨折断端，克氏针临时固定，X线透视证实复位满意后，自切口处在三角肌下层，沿肱骨骨干方向做一潜性通道，从切口向下插入接骨板，确定接骨板植入位置准确后，将接骨板近端和远端锁定螺钉打入，接骨板中段位置由于腋神经的存在，为避免损伤的风险，可不予植入螺钉，亦可达到坚强的内固定，详情见图5[3]。
图5 切口示意图、体表标志及术中情况
剥离三角肌入路
特 点
Michael Ting 在尸体标本上进行多次操作，识别标志后，使用数字图像和ImageJ软件量化暴露肱骨的暴露面积。他认为采用剥离三角肌的方法可以保留三角肌的主要神经血管，同时可最大暴露肱骨，有利于进行肱骨近端骨折以及肿瘤的手术操作。
手术方式
作者采用10具福尔马林浸泡后的尸体标本。放置于仰卧位在肩胛骨部位垫高。在肩锁关节内侧3cm做横行切开直到锁骨，然后绕过肩关节和前臂外缘向下延长，止于三角肌止点下方2cm（图6）。沿三角肌胸大肌筋膜剥离显露三角肌直到完全暴露三角肌止点（图7）。锐性游离三角肌止点，注意小心保护腋神经和旋肱后动脉，然后以逆行方式向上剥离三角肌（图8）。当三角肌被剥离后腋神经的张力会下降并向外回缩。接着继续进行剥离直至显露肩袖的止点。向外牵开三角肌即可完全显露整个肱骨头。也可以继续剥离冈上肌来显露关节囊。
图6 剥离三角肌入路的肱骨近端外侧切口
图7 前后剥离皮瓣以完全显露三角肌
图8 将三角肌逆行剥离
完成入路解剖后，作者对手术区域进行数字拍照并进行校正，然后使用ImageJ计算机软件进行测量暴露的肱骨近端的骨质面积。每个尸体分别拍照和测量三次，标示肱骨近端的骨性标志（图9）。
图9 肱骨近端可视区域的测量。确认肱骨近端的4个解剖标志。GT：大结节，LT：小结节，PHH，肱骨头后表面，SHH，肱骨头上表面。
数据显示采用剥离三角肌入路的方式肱骨近端平均暴露的表面面积为46cm²（范围38-53cm²），而且暴露面积与尸体高度以及肱骨长度并无关联，这就说明无论尸体标本大小如何，采用这一入路都可以显露很大面积的肱骨近端。在10例尸体标本上均可以很容易在直视下识别骨性标志。
因此，作者认为采用剥离三角肌的方法可以保留三角肌的主要神经血管，同时很好的显露肱骨近端，有利于进行肱骨近端骨折以及肿瘤的手术操作。
[1]姜传强，王丹，曲文庆，陈文韬. 经扩大的三角肌入路手术治疗肱骨近端骨折. 2012.
[2]朱新，红黄飞，陶德刚，陈冰. 小切口经三角肌入路微创固定治疗肱骨近端骨折. 2014.
[3] 马驰蛟. 改良肩关节前上方入路结合锁定接骨板治疗肱骨近端骨折 [D]. 第四军医大学,2014.
[4] Michael Ting, Nicholas Kusnezov, John C. et al. The Deltoid Lift: A Cadaveric Analysis and the Literature Review of a Novel Surgical Approach to the Proximal Humerus.Tech Hand Up Extrem Surg. 2015 Jul 18
