半月板损伤：4种常用关节镜微创手术操作全指南

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半月板的损伤在运动员和活跃人群中相对常见，尤其是在承受突然旋转或过度弯曲的活动中。关节镜手术作为一种微创技术，已成为治疗半月板损伤的首选方法。本文详细介绍了关节镜下半月板切除术、半月板囊肿减压术、半月板修复术及半月板同种异体种植术的适应证、手术体位、入路/显露和手术操作步骤。这些手术技术的发展，旨在最大限度地保留半月板组织，促进愈合，减少术后并发症，并提高患者的生活质量。

01

关节镜下半月板切除术和半月板囊肿减压术

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01

适应证

关节镜下半月板部分切除术适用于半月板撕裂移位或不稳定的患者，这些撕裂不适于修复(例如：白-白区域的撕裂；放射状或复杂撕裂)，存在与撕裂部位一致的关节线压痛，并可反复出现卡感或交锁等机械症状。

半月板撕裂形态可描述为放射状撕裂(图1A)、水平撕裂(图1B)、垂直撕裂(或纵向撕裂；图1C)、鸟嘴样撕裂(图1D)、桶柄样撕裂(图1E)和退变性或复杂撕裂(即多个撕裂平面和受损组织；图1F)。

图1

半月板囊肿通常与水平或复杂半月板撕裂有关，当患者出现症状时，可通过关节镜或开放手术囊肿切除完成减压。半月板囊肿最常见于外侧半月板撕裂。

患者于手术台上采用仰卧位。在同侧臀部下方放置垫块，以防止髋关节的外旋。脚垫和外侧柱被放置在允许关节全范围运动，同时在内翻和外翻状态下允许轻松地进入外侧或内侧间室的位置(即“4字”征)。

03

入路/显露

标准入路：前外侧入路；前内侧入路

辅助入路：后内侧入路；后外侧入路；辅助前内侧或前外侧入路，可以更好地显露半月板病变部位。

第1步：麻醉下检查

软组织水肿、半月板或腘窝囊肿、积液、被动活动范围、韧带检查和McMurray试验应在关节镜检查前在保持肌张力的情况下进行客观评估。

第2步：诊断性关节镜检查

首先进行诊断性关节镜检查以确定膝关节内病变的程度。(图2A-E)。

图2 A：垂直或纵向撕裂；B：水平撕裂；C：鸟嘴样撕裂；D：桶柄样撕裂；E：复杂撕裂；F：移除先前半月板修复失败后引起症状的半月板装置

第3步：分步的半月板清创

关节镜下篮钳用于切除更大的、可移动或不可修复的撕裂半月板部分直到获得稳定的基底(图3)。应注意保留尽可能多的正常半月板，以保持环向应力和半月板功能。较大的、不可修复的撕裂(例如慢性不可复位的桶柄样撕裂)通常可以通过关节镜下用剪刀或射频对撕裂的后部和前部进行锐性切除，然后用抓钳取出来切除。

图3

对于水平半月板撕裂可以选择性地切除质量较差的撕裂上部或下部的小叶，同时保留较大部分具有周边关节囊附着的半月板(图4)。去除松弛的半月板碎片，同时挤压膝关节后部以显露残留碎片。一旦取得较为稳定的半月板周缘，剩余的半月板边缘就用平滑边缘的刨刀或射频来成形。复杂的退变性撕裂通常伴有磨损且质软，容易通过关节镜器械清除(图5)。

第4步：半月板囊肿伴有水平和复杂的撕裂

撕裂清创术后，周围或腘窝的囊肿应减压。半月板撕裂和囊肿之间的连接位置通常可以通过关节镜探头、套管针或Wissinger杆(图6)来识别，并进行扩大。如果囊肿较大且有纤维间隔的小囊，可考虑关节镜囊肿切除术或开放性切除术。关节镜通过标准后内侧入路引入囊肿孔内，从而进一步囊肿减压和囊壁切除(图7)。另外一种可行的方法，在囊肿的中心做一个纵向解剖分离，沿其壁将周围的软组织解剖分离，直到囊肿的通道被探查到并捆扎(图8)。

图6

02

由内向外和由外向内半月板修复术

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半月板红-红区或红-白区垂直撕裂；可修复的半月板桶柄样撕裂；半月板周缘红-红区或红-白区横形或斜形撕裂；半月板放射状撕裂，且撕裂边缘触及甚至超过红-白交界区。

体位：同上

入路/显露

标准入路：前外侧入路；前内侧入路

辅助入路：前内侧或前外侧辅助入路会更便于半月板撕裂修复手术进行。后内侧或后外侧入路可被用于改善术野显露，并且可辅助修复内、外侧半月板后角撕裂。

后外侧辅助入路：

膝关节屈曲状态下，在外侧副韧带后方胫骨关节线周围做一3~4cm长纵形切口，切口的1/3在胫骨关节线以上，2/3在胫骨关节线以下。手术入路建立在髂胫束和股二头肌之间，后将腓肠肌外侧头从后关节囊上剥离下来(图9)。腓肠肌前方放置一把拉钩，保护后方的组织结构，尤其是要保护血管神经组织。此入路显露过程中，会遇到走行于股二头肌腱的腓总神经，而半月板的修复就在此处进行。

图9：进行由内向外半月板缝合技术时后外侧入路的手术部位

后内侧辅助入路：

切口位置位于内侧副韧带(MCL)后方的胫骨关节线周围，切口的1/3位于胫骨关节线以上，2/3位于胫骨关节线以下。锐性分离缝匠肌筋膜，手术入路建立于半膜肌和MCL之间，并且同时也要将腓肠肌内侧头从后关节囊上剥离(图10)。在腓肠肌前方放置拉钩，以此在采用由内向外半月板修复过程中保护后方结构组织。

图10：进行由内向外半月板修复缝合技术时后内侧入路的手术部位

第1步：麻醉下进行体格检查

检查是否出现半月板囊肿或其他囊肿，检查关节被动活动度、关节韧带功能，McMurray试验，检查髌骨的稳定性。

第2步：诊断性关节镜检查

首先要进行关节镜下检查，确定膝关节的病变程度。检查内外侧间室，查看是否出现半月板病变以及明显的软骨损伤。

第3步：半月板桶柄样撕裂移位的复位

确定是桶柄样撕裂并移位之后，使用钝套管针或关节镜探针轻柔地进行操作，将发生移位的半月板给予复位(图11)。移位的撕裂要给予复位，并评估可修复能力和是否出现畸形或钙化。全面评估半月板撕裂的大小、部位和类型，以及邻近组织的损伤程度和半月板后角的完整性。不能修复的半月板撕裂，要以标准的方式给予清创，同时注意保护剩余的半月板，使半月板尽量完整。

图11 A使用钝性的工具将发生桶柄样撕裂并移位的内侧半月板复位B

第4步：半月板和外周缘修复准备

换用其他体位和手术入路，获得半月板修复的最佳操作空间。若撕裂可进行缝合修复，那么半月板撕裂的修复准备就要对整个半月板软组织床进行处理。使用关节镜刨刀或关节镜用骨锉对撕裂的边缘进行磨削，直到出现点状出血以助于修复后的愈合(图12)。使用18号腰穿针沿径向钻入，能激发血管生长，利于纤维长入。对于无存活能力的或严重碎裂的边缘，可使用半月板钳将其部分切除，使缝合时的对合达到最佳。

图12

第1步：后内或后外侧辅助切口

一旦确定要修复半月板，就要行后内侧或后外侧辅助切口。在膝关节内侧进行切口时，要识别出隐神经髌下支并给予保护。切口深部放置一把拉钩，覆盖在筋膜之上，边缘分别位于腓肠肌内、外侧头前方，以保护后方的血管神经组织(图13)。

图13由内向外技术分别修复内、外侧半月板时，在Henning拉钩的辅助下所进行的后外侧（A）和后内侧（B）辅助切口

第2步：复位半月板

使用钝性套管针轻柔地将半月板复位。半月板复位后，导入区域性缝合套管，后将2-0缝针导入套管进行半月板缝合修复。拉钩放置在关节线处，并到达腘窝深部的关节囊，后将膝关节置于10°~20°屈曲，同时向膝关节施加外翻应力，便于进行内侧半月板修复。修复外侧半月板时，放置拉钩，将膝关节屈曲约45°，呈“4字”体位，便于半月板修复。

第3步：手术技术

以从后向前的方式进行缝合，在半月板的上、下面交替进行垂直和水平褥式缝合，以此来修复垂裂并使半月板在前角到后角方向上实现稳定(图14)。缝合套管导入到位后，第二助手将两对半月板针中的第一根向内导入穿半月板并穿出套管尖端2~3mm。若发现缝合针穿入关节囊，第一助手就要在确认后撤回缝合针，使用持针从切口内取出。

图14A：使用关节镜刨刀对半月板撕裂的边缘进行磨削准备；B：在半月板的上、下面交替采用垂直和水平褥式缝合方式穿引缝线

剪掉缝合针后，缝线尾端使用止血钳夹住以作标记。重新放置缝合套管后，以相同的方式导入第二对缝针，缝合时注意两进针点之间的距离要足够。止血钳将两缝线尾端一同钳夹住。此缝合技术在半月板的上、下面以一定的间隔从后向前交替重复进行。每根均使用小止血钳标记，钳夹点距关节囊的距离逐渐缩短，使止血钳依次排列避免缝线缠绕，并且在缝线入路建立完成后，也便于半月板缝合线打结。所有缝线穿绕完毕后，第一助手要在术者使用探针检查修复情况的同时对缝线施加拉力，以便于术者评估是否需要再进行补缝(图15)。之后在膝关节接近完全伸直时，关节镜下，按照由后向前的顺序依次将线打结，避免缝线张力过大或者张力不足。

图15采用由内向外技术修复内侧半月板桶柄样撕裂后，富血小板血浆注射到缝合修复部位

术中需要取自体外周血20~60 ml。将外周血注入到一单独的离心管内进行离心和血浆分离。离心完成后，富血小板血浆就会与红细胞和(或)白细胞分离。将凝血剂，如凝血酶或氯化钙与PRP混合，以诱导增厚的凝血凝块在半月板修复部位沉积。在半月板修复手术结束后，在半月板修复部位导入一根18号腰穿针。关闭盐水流入，在修复界面缓慢注入PRP样品。

由外向内半月板缝合修复技术对半月板前侧尤其是位于中部前方的撕裂很有帮助。按照前文所述将撕裂半月板复位并给予仔细清创准备。关节镜头要放置于对侧入路内，使撕裂部位得到最佳显露。在对半月板前方撕裂计划进行由外向内缝合修复时，皮肤切口可在穿引缝线之前或之后进行。

双针技术

第一个18号腰穿针经皮(或者经过一很小的皮肤切口)刺入关节囊和半月板内，将垂直撕裂的两端给予桥接(图16A)。第二个18号腰穿针，首先穿入环形2-0PDS缝线，同样的方式从外向内刺入关节囊和半月板内，进行垂直或水平褥式缝合固定均可。将环形PDS缝线继续推进膝关节，绕过第二个腰穿针头(图16B)。抓线器由入路内导入，穿过第二个腰穿针上的环形线圈，后将缝合针撤出关节。

将一根2-0可吸收或非可吸收缝线导入第一个腰穿针内并穿出针头，后使用抓线器钳夹住缝线(图16C)。取出第一个腰穿针并将抓线器撤出膝关节，使缝线穿过环形的PDS缝线(图16D)。然后将PDS缝线拉出到膝关节外，将第一个腰穿针内的缝线拉出，这样就形成了一个褥式缝合结构，之后在关节镜直视下进行囊外打结。可以选择增加缝合数量，以进一步稳定撕裂的半月板。

过线技术

第一个18号腰穿针经皮刺入(或通过小的皮肤切口刺入)，穿过关节囊和半月板，桥接撕裂部位的两垂直边缘(图17A)。一根1号PDS缝线穿入腰穿针导入关节，要从关节内撤回时使用关节镜用抓线器夹持缝线，随着腰穿针的去除，由入路内拉出。第二个18号腰穿针刺入关节囊，穿过半月板距离第1个垂直或水平褥式缝合3~5 mm。第二根PDS缝线穿入第二个腰穿针，并由同一个关节镜入路拉出(图17B )。

在两根缝线穿绕完毕后，利用与PDS缝线打结的方式将2-0非可吸收缝线穿进撕裂的半月板，有时也可能要再打一个线结。交替牢固地牵拉位于关节外的那一支PDS缝线，以便于非可吸收缝线的顺利穿入(图18B)。将穿引好的缝线在关节囊上方打结，完成半月板缝合修复。可能需要再增加缝合数量以进一步增强缝合修复的稳定性。

03

全内半月板修复术和半月板根部修复术

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红-红区或红-白区垂直纵裂；可复位的桶柄裂；红-红区或红-白区周缘水平裂或斜裂；横裂达到或者超过红-白交界处。

体位：同上

入路/显露

关节镜下全内半月板缝合通常只需要两个标准的前内和前外入路，但是有可能要结合后内及后外入路进行由内向外缝合，或者前方小切口进行由外向内缝合。

标准手术入路：前外入路；前内入路

辅助入路：辅助前内及前外入路可能获得更好的到达半月板破裂处的途径。辅助后内及后外入路分别用于缝合内侧半月板及外侧半月板后角，可增加显露和方便操作。

03

手术操作

第1步：麻醉后体格检查

检查有无半月板周围囊肿或液性肿物、被动活动、韧带情况、McMurray试验、髌骨稳定性等。

第2步：关节镜下全面探查

首先进行关节镜下探查，明确膝关节内病变的程度。探查膝关节内外侧间室，探查有无半月板病变及单独的关节软骨损伤，判断月板修复的可能性。

第3步：复位移位的半月板

一旦发现半月板撕裂并移位，可以用钝性套管针或者探钩复位，动作要轻柔，避免加重撕裂或者刺破脆弱的组织。膝关节由屈曲位逐渐伸直，同时施加内翻(外侧半月板)或外翻(内侧半月板)应力，以便张开关节间隙，便于撕裂的半月板复位。移位的半月板组织复位后判断修复的可能性、有无变形、有无钙化。仔细评估半月板破裂的大小、部位、损伤类型、临近结构的损伤程以及半月板根部有无撕裂。不适合修复的半月板组织予以清理，保护残留的、完整的半月板组织。

第4步：半月板及破裂缘准备

调整观察入路和操作入路，以便获得最佳的视野和操作空间。如果破裂部分处理后能够与周围完整的半月板组织紧密接触，才可以尝试修复。破裂口用刨削器或者磨锉处理，以刺激出血，促进愈合(图19)。用18号腰穿针横向刺半月板组织，有利于刺激血管长入和纤维组织形成。陈旧失活或者有条束产生的破裂口可以用篮钳咬除少部分组织，以使破裂口最大程度对合。

图19

第5步：用第4代半月板缝合针行全内缝合

仔细检查和评估半月板破裂，确认适合修复。根据破裂的类型和程度，术者确定半月板缝合针安放的部位，每3~5mm安放1枚，上表面和下表面交替。用带刻度的探钩测量预计缝合进针点到周围关节囊的距离，用于确定限深装置的长度，既确保针尖端横钉能到达关节囊外面，又避免刺入过深。在Wissinger棒的引导下先插人保护鞘管，再插入半月板缝合针，也可以直接从前外或前内入路插入。半月板缝合针对着半月板破裂缘轻轻刺入，施加压力并复位半月板破裂(图20)。管状半月板缝合针垂直破裂口刺入，穿过破裂口，直到有穿破关节囊时的落空感后停止(图21)。

缝完第1针后，缓慢回退针管至关节囊外，在第2次进针前，要确认缝合的稳定性，前方锚是否刺入足够深。根据术者的选择(由半月板破裂的类型决定)行褥式缝合或者斜形缝合再次刺入缝合针并释放锚，确保两点均稳定固定，能对抗张力。拔出缝合针时，会有一根单线从切口带出来，在关节镜持续监视下，轻轻牵拉线尾，用推结器、关节镜探钩或者推结/剪线器，推动自锁结逐渐拉紧，复位并固定半月板破裂口(图22)。在剪线之前最后用探钩检查线结的松紧度以及缝合的稳定性(图23)。

每间隔3~5mm缝合1针，上表面和下表面交替，使半月板缝合平衡且稳定。关节囊打磨(图24A)或者髁间窝微骨折(图24B)以增加局部出血，促进半月板愈合(图24C)。

图24

第6步：半月板根部撕裂的全内缝合

如果半月板松弛，但没有发现分离性半月板破裂，应仔细检查有无半月板根部撕裂或者最后方的横裂(图25)。半月板根部撕裂时，通常会固定在非解剖位。一旦确定有半月板根部撕裂(图26)，应用刨削器、小篮钳、半月板剪清理局部的瘢痕组织，并且纵行分离，使半月板获得充分的活动度。半月板根部止点处骨床用刨削器、打磨头、刮匙等处理至出血，用抓钳抓住半月板根部尝试复位，判断半月板根部的活动度。

图25

图26

股骨髁间窝成形后，充分显露半月板根部，置入前交叉韧带定位器，关节腔内定位于半月板根部止点足印区的中心(图27A)，胫骨近端前内侧做小切口，以胫骨近端前内侧为进针点，打入3.2mm导针(图27B)。用0号或者2-0高张力非可吸收线采用褥式或者改良Mason-Allen的方法缝合撕裂的半月板根部。退出导针，从胫骨近端内侧引入一个牵引线圈，将半月板根部的缝合线穿过线圈。将牵引线从胫骨骨道拉出，将半月板根部缝线通过胫骨骨道拉至胫骨近端内侧。拉紧缝线，使半月板根部复位至足印区，缝线用金属纽扣或者横钉固定于胫骨近端内侧(图28A、B)。

图27

图28

04

关节镜辅助半月板同种异体种植术

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既往半月板全切或部分切除后的半月板缺损；压痛和活动相关的关节间隙症状；有限的关节间隙狭窄或严重的关节炎改变；关节软骨完好，Outerbridge三级以下的软，除非同时接受软骨恢复手术；患者的生理年龄年轻。

体位：同上

入路/显露

使用标准的前内和前外关节镜通道，再结合后内或后外切口进行从内到外的修补。内侧或外侧的髌旁切口是自标准的通道进行延伸，用于半月板移植物的通过，以及从外到内的修补和前角的固定。有限的关节切开可以早点进行，以利于骨道的准备。

标准入路：前外侧通道；前内侧通道。

辅助入路：辅助前内或前外侧通道可以优化对半月板撕裂处的显露。后内或后外通道可以用来看到内侧或外侧半月板后角并进行修复

胫骨前内侧入路：经皮或小切口(2~3cm)起于胫骨结节水平沿胫骨前内侧延伸。将胫骨内侧的软组织剥离，用于固定半月板的骨块。

后外侧辅助入路：将膝关节屈曲90°，切口起于外侧副韧带后缘与胫骨关节线交点，长度3~4cm，关节线上方1/3，下方2/3。显露髂胫束和股二头肌腱之间的间隙，将腓肠肌外侧头与后关节囊剥离。在腓肠肌前方放入腘窝拉钩，保护后方结构，特别是血管神经结构。腓总神经走行于股二头肌腱后方，其位于半月板修补的位置。

后内侧辅助入路：膝关节屈曲90°，切口位于内侧副韧带后缘与胫骨关节线交点，上方1/3，下方2/3。锐性分离缝匠肌筋膜，分离半膜肌腱和内侧副韧带之间的间隙，自后关节囊剥离腓肠肌内侧头。在腓肠肌前方放入腘窝拉钩，半月板由内向外修补时保护后方结构。

第1步：外侧和内侧异体半月板移植—相关病变的治疗

外侧(图29A)和内侧(图29B)半月板异体移植的概况。诊断性关节镜检查后，同时完成对伴随的病理因素的治疗或矫正性截骨。

图29

ACL或PCL缺陷：可以进行标准的关节镜下单束或双束重建。采用标准技术准备股骨和胫骨的骨道，将牵引线留在对侧通路外。为了视野更好，并避免造成移植半月板损伤，需要在半月板移植完成后，再将交叉韧带移植物穿过并可靠固定。

机械性对线不良：为了保护软骨并减少继发的半月板移植并发症，可以将对线不良矫正到中立位或轻微过度矫正的位置(例如：对侧胫骨棘的下坡)。可以在半月板移植之前或分期进行适当的关节周围截骨。为了矫正外翻对线不良，可以采用股骨远端外侧的开放楔形截骨或内侧的闭合楔形截骨(图30)。为了矫正内翻对线不良，可以采用在胫骨高位内侧开放楔形截骨(图31)或外侧闭合楔形截骨。

图30

图31

局灶性软骨缺损：软骨成形、骨软骨自体移植、新鲜异体骨软骨移植、自体软骨细胞移植或其他手段可以在半月板移植之前用于软骨恢复。微骨折或骨髓刺激技术需要在半月板移植固定后进行，这样可以减少关节内出血，避免影响关节镜的视野。

第2步：自身半月板的准备

半月板的体积、尺寸和质量需要在镜下详细评估，以指导进一步的切除。使用刨刀或篮钳对半月板进行清理，特别是前角部位，保留半月板周缘1~2mm(图32)。可以用关节镜锉刀或18号腰穿针对半月板边缘进行出血化以利于移植物愈合。

图32

第3步：胫骨骨槽/通道的准备

①外侧半月板移植

髌旁外侧切口，与半月板前后角附着点在一条线上，有利于骨槽的准确定位。膝关节屈曲60°~90°，在ACL后方进行有限的髁间窝成形，来扩大工作空间，有利于确认自体解剖和异体半月板的通过。用电刀自半月板前角和后角画一条直线，可以徒手制作骨槽(图33)，也可以使用已有的空心系统。做出经胫骨骨槽的骨性通道，来用于移植物的通过和固定。

图33

②内侧半月板移植

行相反位置的髁间窝成形(图34A)后，辨认自身内侧半月板前后根的附着处，将残留组织压实，便于骨槽的定位(图34B)。用ACL的胫骨侧钻头，逆向8mm锉自胫骨前内侧“钻”到内侧半月板后根附着处(图35A)。用逆向锉磨锉15mm深(图35B)，再将其返回关节内，导过牵引线(图35C)。在延长前内侧通道之后，从外到内打入第二根导针到前根附着处的中心，8 mm到10mm空心钻钻到15 mm深。可以徒手打入导针，也可以用ACL导向器，钻出骨窝的前方，把牵线引入关节内。将前方和后方的牵引线引出前内侧通道，准备移植半月板的通过。

图34

图35

第4步：异体半月板的准备

①外侧半月板异体移植

暴露半月板周缘组织，为修复提供一个新鲜的界面。确认半月板前后根的止点，用摆锯将前后根附着处的骨桥进行修整(图36A )。在骨桥上钻两个小孔(2mm)，间隔至少10mm，用2号不可吸收线穿过这两个小孔(图36B)。另外再用一根0号不可吸收线缝在移植半月板的后角和体部的交界处，这样在移植半月板通过时维持良好的支撑和定位。用记号笔对移植半月板的前后角的上表面进行标记，便于定位。

图36

②内侧半月板异体移植

暴露半月板的周缘组织，为修复提供一个新鲜的界面。确认半月板前后角附着处的位置，对半月板根部的中心进行标记。用3.2mm带领针以一定角度顺行进入的方式穿过标记的中点。用7mm的空心钻顺着带领针逆向钻入，游离半月板根部骨块。将骨块修为8~10 mm深，并对边缘进行修整，能够穿过8mm的测量套筒。将2号不可吸收线穿过前后根，经过骨块的中心来控制附着点(图37)。再用一根0号不可吸收线穿过移植半月板的后角和体部的交界处，用于定位和维持支撑。用记号笔对移植半月板的前后角的上表面进行标记，便于定位。

图37

第5步：移植物的导入

①外侧半月板植入

用标准的后外侧手术入路进行移植物导入的准备和接下来的由内到外的半月板固定。把经过骨桥的前和后侧的缝线穿过骨槽上对应的牵引线的袢或者用Hewson引线器引线。把缝线拉过胫骨前内侧皮质，用一把止血钳把两根缝线夹住。使用外到内或者内到外的技术，用缝线套圈或者可回折导针过线器以一定间隔对半月板进行褥式缝合。或者用2-0不可吸收针带线对半月板和关节囊直接进行内到外的缝合。

移植半月板通过有限的髌旁外侧关节囊切口或者延长外侧通道导入到关节内。对骨桥和后外侧的牵引线施以一定拉力，确保移植半月板后置并稳定在骨槽中(图38)，偶尔需要通过钝头套管对移植半月板施以手法。随着骨桥和半月板的自动对位，将经骨的缝线在胫骨前内侧皮质上打结。

图38

②内侧半月板植入

用标准的后内侧手术入路进行移植物导入的准备和接下来的由内到外的半月板固定。将经过前后骨块的缝线穿过对应牵引线的袢或者用Hewson引线器经过胫骨骨槽来引线。将缝线拉过胫骨前内侧皮质，用一把止血钳把两根线夹住。使用外到内或者内到外技术，用缝线套圈或者可回折导针过线器以一定间隔对半月板进行褥式缝合。或者用2-0不可吸收针带线对半月板和关节囊直接进行内到外的缝合。经过有限的内侧髌旁关节囊切开或者延长内侧通道，将移植半月板的后侧骨块导入关节内，用止血钳将脂肪垫和关节囊分开，避免软组织嵌入(图39B)。将后侧骨块和后内侧牵引线轻轻拉紧，用止血钳或者钝头将后侧骨块导入骨槽(图39C)，后角即可完全坐实(图39D)。

图39

一旦半月板后根骨块完全坐入骨槽，即可用金属扣将经骨的牵引线在胫骨前侧皮质上打紧。可以通过牵拉后内侧的缝线来评估骨块是否坐实(图39E)。拉紧前根骨块的牵引线(图40A)，用套管或手指将前根骨块压入骨槽(图40B)。用第二个金属扣将前根骨块缝线固定在胫骨前皮质上，也可以通过胫骨骨桥和后角的缝线将其固定在一起。

图40

第6步：固定半月板

接下来采用由内到外的缝合技术从后到前对半月板进行固定，固定前要确认半月板的正确位置。前角的固定可以采用外到内的技术，使用0号可吸收线或者2-0不可吸收线，或者通过前方切开的关节囊进行直接缝合。成对的半月板缝合线以从后到前的顺序依次打结，并在关节镜的直接监视下保证获得适当的张力。