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据河南日报：9月3日，河南省纪委监委通报了一批“蝇贪蚁腐”的典型案例，其中平舆县李屯镇卫生院农合办原主任陈依云套取医保基金的案例引起的许多网友的关注。2020年至2023年，陈依云使用工作中获取的李屯镇居民参保信息及医生的账号密码，开具虚假处方套取药品，盗刷群众医保卡共计7.2万余元，其中涉及骗取国家医保资金6.4万余元。陈依云套取药品除部分自用外，还将其余药品出售牟利。陈依云还存在其他违纪问题，2024年6月，受到开除党籍、开除公职处分，违法所得予以收缴。 国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子从中大肆敛财、变相牟利，其骗保花样更是不断翻新：位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院，近年来，大同浑源县某村的50多位村民频繁在这家医院集中住院治疗，且医保报销存在异常。山西大同市公安局平城分局刑侦大队民警 李宣民：“多为建档立卡的贫困户，住院时只需交一部分押金，出院时会把这部分押金全部返还，让村民免费看病，甚至得到补偿。”原来，这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵，引诱老年人和建档立卡贫困户住院，而住院者多为不符合住院指征的参保群众。调查中记者了解到，医院给“住院者”办理住院时，会收走个人的医保卡，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并不是真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。2023年10月，重庆市公安局宣布破获一起特大医保诈骗案。警方通过调查发现永川卧龙医院和永川大康医院两家民营医院自2016年起便通过一系列精心设计的手段进行骗保。王某和罗某作为这两家医院的主要负责人，利用医院职工介绍亲戚朋友、掮客招揽、乡镇卫生院转诊等渠道，大肆发展“家庭医生会员”和“久安会员”，总数超过1.3万人。他们通过发放米、油等“赠品”为诱饵，宣传每年住院一到两次，只需花费几百元即可享受包干治疗，从而诱使大量患者成为会员。看病时，医院拿到了病人的医保卡信息，就可以伪造住院记录。医院里的各个科室分工合作：市场部负责找病人，找资源；医生负责多开药、多开检查项目、伪造病例、延长住院天数、空挂床位；检验科修改病人的指标，原本正常的指标，经过检验科的手一篡改就变得不正常了，从而达到骗取病人办理住院的目的。护理部则负责伪造护理记录、虚假执行医嘱，再虚假计费、回流多开药品、耗材；院办负责医保病历整理，申报国家医保基金。 同时，一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链也在侵蚀着国家医保基金。医院和诊所给患者多开药，多开出来的药再卖给药贩子，药贩子再卖给药店，最后再卖给患者，这就是所谓的回流药。在利益的驱使下，甚至有人3个月就用医保卡开了15年的用药量。而这些回流药，一部分被放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室里，有些药品已经快到保质期了，但仍然被倒卖给了非法药商、不法药店。9月1日，据国家医保局官网消息，近期在大数据筛查中发现，一些女性患者居然产生了男科类诊疗项目的医保费用。温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
近年来，我国持续加大监督检查力度。2023年，全国医保系统共检查定点医药机构80.2万家，处理违法违规机构45.1万家，追回医保基金186.5亿元。今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。深化医疗服务价格、医保支付方式、公立医院薪酬制度改革。守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，需要建立健全信息化追溯体系；让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”。只有让国家医保基金的每一分钱都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。希望医务工作者及各医疗机构能够遵守规定，坚守原则，远离“骗保、诈保”红线。版权说明：梅斯医学（MedSci）是国内领先的医学科研与学术服务平台，致力于医疗质量的改进，为临床实践提供智慧、精准的决策支持，让医生与患者受益。欢迎个人转发至朋友圈，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。![]()
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