导读
求助：甘露醇外渗怎么办？
近日，丁香园护理论坛发了一则求助帖：早上注射甘露醇鼓针了，没有发现，手现在大面积的肿，早上八点左右拔针的。
用了土豆片敷，一会儿去买硫酸镁用硫酸镁敷。请问要怎么办？有什么好办法吗？
（图片由作者提供）
刚巧，笔者所在科室近日也遇到了甘露醇外渗 1 例，由于及时发现，并第一时间采取水胶体透明贴外敷等合理措施，避免了输液外渗进一步发展。
有图有真相，供临床护士借鉴。
分享：水胶体用于甘露醇外渗 1 例
基本资料：患者，女性，46 岁，乳腺癌术后。因治疗需要输注甘露醇注射液 125 ml qd，外加 2 袋辅助用药。
责任护士在评估了患者的病情及治疗计划后，建议颈内静脉置管输液，但患者不采纳，也拒绝留置外周静脉留置针。
由于患者体型肥胖，责任护士只能在其手背上用一次性钢针进行穿刺输液。
2019-04-10，11:50，中班护士小吕在巡视病房时发现甘露醇外渗，立即予停止输液，并拍照留图（备注：该习惯特别值得表扬，有图有真相，给后续评估提供对比依据）。
（图片由作者提供）
从图片可见，外渗面积约 3 cm×4 cm。
（图片由作者提供）
处理方法：
1.立即拔除静脉留置针；
2.外渗部位用碘伏进行消毒，待干；
3.取水胶体透明贴（10 cm×10 cm）一个贴于外渗部位（原则上透明贴 3～4 天更换 1 次，由于水胶体透明贴呈透明状，可观察外渗部位的皮肤情况，如出现发白、起泡，应立即进行更换）；
4.抬高外渗肢体，促进肢体的静脉回流，利于外渗液体的吸收。
（图片由作者提供）
后续追踪：2019-04-12，09:15，可见患肢肿胀消退，患者未诉疼痛等不适症状，予揭除水胶体透明贴。
（图片由作者提供）
案例小结：
20% 甘露醇外渗是临床护理工作中经常遇见的问题，外渗给患者及护理工作带来了诸多棘手问题。
因此，在外渗发生的第一时间采取可行、有效的护理措施是至关重要的。
文献报道，使用水胶体透明贴用于甘露醇外渗，避免或减轻了不良后果的发生，减轻了患者的痛苦，减少了医疗纠纷的发生。
同时，在处理外渗过程中，护理工作量也较传统外敷方法明显减少。因此，水胶体透明贴用于甘露醇外渗的处理应得到推广。
文献摘要：水胶体在甘露醇外渗中的作用
研究报道，ICAM-1 是细胞内黏附分子，在血管内皮细胞表面存在 ICAM-1。
在内皮细胞损伤时表达和释放，参与血小板聚集，白细胞黏附、穿越和血栓形成，故 ICAM-1 的表达量关系到内皮细胞损伤程度、炎症轻重和血栓形成情况。
VEGF 是血管内皮生长因子，是一种多功能的细胞因子，具有促进微静脉、小静脉通透性增加，血管内皮细胞增殖，迁移及诱导血管生成等作用。
其表达量也关系到内皮细胞损伤修复程度、炎症轻重和血栓形成情况。
水胶体透明贴主要成分是羧甲基纤维纳，具有很强的自溶清除能力，它能吸收渗液，保持局部干燥，闭合性敷料形成低氧张力，刺激释放巨噬细胞及白细胞介素，促进局部血液循环，加速炎症消退。
水胶体透明贴在炎症早期可能通过减少 VEGF 和 ICAM-1 表达，抑制 VEGF 和 ICAM-1 引起的血管通透性增加，炎性细胞浸润和血小板黏附，从而减轻甘露醇对血管内皮的损伤，减轻炎症反应和血栓形成。
特别提醒：甘露醇外渗湿敷两不宜
1.不宜用硫酸镁湿敷：甘露醇输液外渗后，组织液的晶体渗透压增高。
如使用硫酸镁湿敷，可以使组织中的晶体渗透压更高，使血管内的血浆及细胞内水分进入组织间隙增多，而致皮下水肿更甚。
这一点，需要提醒临床护士知晓，许多人只知道甘露醇外渗用硫酸镁湿敷效果不好，其实是这个原因。
2.不宜热敷：局部热敷可以促进外渗药物的吸收与分散，减轻药物外渗所致的皮肤伤害。
但 20% 甘露醇外渗如超过 24 h，进行热敷会加速组织坏死，尤其是发生在手背上外渗，易引发骨筋膜室综合征，故不宜采用热敷。
一表掌握：药物渗出与外渗分级标准
药物渗出是指由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性药物或溶液进入周围组织。
药物外渗是指由于输液管理疏忽造成的腐蚀性药物或溶液进入周围组织。
来源：操作标准修订版（2000）美国静脉输液协会
应知应会：避免药物外渗七大措施
1.正确选择静脉通道：
根据治疗计划，建议采用 CVC/PICC 等中心静脉导管输注甘露醇。
如经外周静脉输注，应选择粗大、弹性好、无静脉瓣且易于固定的静脉，静脉直径要＞3.0 mm。
2.使用精密输液器：
20％ 甘露醇注射液在常温下存在微粒，这是已证实的引发甘露醇外渗的危险因素，采用精密输液器可以有效过滤 0.5 mm 以上的微粒，减少其在血管内的沉积，从而降低甘露醇外渗风险。
3.加温甘露醇：
甘露醇加温至温度 36.5℃ 左右输入，可提高疗效，减轻刺激。
4.提高操作水平：
定期开展护士静脉穿刺操作技术培训与考核，特别是针对特殊病人群体的穿刺技术培训与考核，及时纠正存在问题，不断提高临床护士静脉穿刺成功率和熟练程度，避免因操作原因导致的药液外渗。
5.做好基础护理：
冬天保持室温 25℃ 左右，穿刺肢体局部用热毛巾热敷，减轻环境因素刺激。
6.强化输液管理：
穿刺成功后妥善固定，皮肤松弛者用多粘敷贴环形固定；嘱病人输液肢体要抬高（高于心脏水平），促进血液回流，以减轻药液刺激。
正确拔针，首先关闭调节器，而后迅速拔针，快速按压穿刺部位，不揉搓，时间 3 min～5 min，留置针为 5 min～10 min，以避免因拔针不当造成血管损伤而导致药液外渗。
评估病人外渗风险程度，建立巡视卡，巡视时主动询问病人穿刺部位是否存在不适，密切观察穿刺部位及周围皮肤是否存在异常，认真倾听病人主诉（这点非常重要）。
对外渗风险程度高的病人增加巡视次数，必要时要全程陪伴病人完成输注，做好交接班。
7.重视健康教育：
告知病人静脉输注甘露醇发生外渗的表现和后果以引起重视，注意在输注期间要减少注射肢体活动以及实时观察穿刺部位。
如有异常表现或疼痛感觉异常，不必恐慌，立即关闭输液器报告护士。
对昏迷病人，加强病人家属教育，提高家属对甘露醇外渗的认知水平和重视程度。
使家属能够积极配合护理工作，做好病人注射肢体保护工作，具备观察和判断病人在输注期间是否发生药液外渗的能力，一旦发生，能够立即关闭输液器，报告护士，及时处理。
参考文献
图文来源：丁香护士
文章作者：董明芬
本期责编：仇家兴
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