事件回顾
患者朱先生，75岁，因“咳嗽、咳痰伴低热2天”来急诊就诊，诊断“肺部感染”。
既往有支气管哮喘病史，对青霉素、头孢类药物过敏。
当日在急诊科输液室进行输液抗炎治疗。
在输完第二瓶液体后，护士将配好的另一位同姓名患者的头孢类药物为朱先生接上，接液体后3分钟，朱先生出现心慌、气促、发绀、四肢厥冷等药物过敏反应，抢救无效死亡。
患者家属将所输的液体封存后得知护士输错药物了，将另一位同姓名患者的头孢类药物输入朱先生体内，导致过敏性休克而死亡，患者家属因此将医院告上法庭。
事件分析
1．直接原因：护士未严格执行注射药物的查对制度，将另一位同姓名患者的不同药物输入患者体内而引起药物过敏性休克致患者死亡。
2.护士未使用两种以上的方法对患者身份进行核对，以姓名为唯一的方法核对患者身份。
3.未设置电脑屏幕显示患者信息，单纯以叫姓名的方法通知患者，如出现同音字、不同方言、不同口音等容易出现错误。
其实临床中干扰护士正常核对的情况并不少见，让患者身份识别变得不简单，例如：
外表和医学性别不符的患者
患者女性装扮，医学检查显示患者生殖器官畸形（实为男性），身份证显示为男性。
性别取向异常患者
患者女性装扮，皮肤细腻，有乳房，身份证显示为男性。
同名同姓患者
患者的姓氏和名字一样，性别一样或者性别不一样。
那么当护士面对这些特殊情况时，该如何做好患者的身份识别呢？
1.患者入院后，办公班认真核对患者身份信息，必要时双人核对确认后佩戴腕带，根据患者信息认真填写床头卡，保证床头卡信息和腕带信息一致。
2.对于外表和性征不相符的患者，护士长需在科室内部强调患者的特殊性，严禁歧视或背后讨论。日常工作中，除了进行开放式提问核对身份外，还要同时查看患者腕带和床头卡。
3.视听或神志障碍的患者，科室要求落实一人一陪护，陪护尽量固定。视力障碍但听力正常患者，核对身份时可先进行开放式询问，再核对腕带和床头卡。
视力正常但有听力障碍的患者，如果识字，可以通过文字书写进行沟通核对。神志障碍患者，应邀请患者家属进行核对。
以上情况如果都有陪护人员，也可以邀请家属帮忙核对，确认信息的正确性。
4.在收治患者过程中，发现同名同姓的患者，应立即向护士长汇报，2名患者不收治在同一房间或者同一责任组内，班班交接强调。
操作时，除了核对床号姓名外，相似度很高的患者可纳入患者的年龄或者住址，并在腕带、床头卡、输液执行卡、输液瓶签上面标记，以便区分。
同名同姓但性别不同，遵循以上要求外，可以进行性别标注以便区分，并挂放警示标示，每班交接。
图文来源：中华现代护理杂志、护理管理、提灯一支笔
本期责编：仇家兴
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