【综述】神经心理学量表在轻度认知功能障碍筛查中的应用

随着中国老龄化程度的不断加深，痴呆发病率逐年上升，严重危害着人民健康，并带来了巨大的社会和经济负担。2020年发表的一项全国性横断面研究数据显示，中国60岁及以上人群中约有1 507万痴呆患者，轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）的患病率约为15.5%，患者数达3 877万人。实际上，患者在出现痴呆症状之前很长一段时间大脑就开始出现病理变化，这为早期诊断提供了一个窗口期^[1]。MCI是指患者认知功能下降，但没有影响到日常生活，是一种介于正常衰老和痴呆之间不稳定的临床过渡状态^[2]。一项随访4年的队列研究显示，每年大约有12%的遗忘型MCI患者转化为阿尔茨海默症（Alzheimer’s disease, AD），但在年龄匹配的正常人群中该比例仅为1%～2%^[3]。尽管目前对于中晚期痴呆尚无有效治疗手段，但在MCI阶段进行多领域生活方式干预、认知训练或药物治疗，可以减少或者延缓MCI向痴呆的转化^[4]。因此，早期识别MCI患者非常关键。

正电子发射断层扫描（positron emission tomography, PET）或脑脊液中β淀粉样蛋白（Aβ）和tau蛋白的检测在早期诊断AD时具有较好的敏感性和特异性，并且有助于发现MCI患者，然而PET成像的高成本和腰椎穿刺的有创性，使其在MCI患者筛查中的广泛应用受限^[5-6]。神经心理学评估具有无创、简便易行的特点。有研究显示，神经心理学评估的结果与认知障碍疾病发展过程中的病理生理变化密切相关，对MCI诊断具有良好的敏感性和特异性^[7]。然而，综合性心理评估需要专业评分人员操作，耗时较长，并不适用于大规模人群的筛查，故需要一种简短、可靠的筛查量表用于早期发现MCI患者。纵观国内外研究，在大型流行病学调查或老年人认知障碍早期筛查中，使用较广泛的工具仍为简易智力状态检查量表（mini-mental state examination, MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment, MoCA）。MMSE主要用于痴呆筛查，对MCI筛查敏感性差。MoCA对MCI敏感，但受试者的文化程度对评分影响较大，年龄较大、文化程度较低的受试者假阳性偏高^[8]。基于上述量表的缺陷，近年来中国学者进行了大量探索，结合我国文化背景，针对我国人群受教育程度不均衡的特点，在借鉴国外成熟筛查量表的基础上，编制了适用于我国MCI人群的认知筛查的神经心理学量表。本文对国内常用的MCI筛查量表进行总结（表1），为门诊和社区医生选择合适的认知筛查工具提供参考。

中文版简易精神状态检查量表（Chinese MMSE, CMMSE）于1983年开始在国内应用，总耗时在5～10 min，包括定向、注意与计算、即时回忆、语言、短期记忆及空间结构等认知领域的评估。目前CMMSE广泛用于痴呆和MCI的筛查，但鉴别MCI的敏感性和特异性在不同研究中差异较大，分别为13%～97%和60%～100%不等^[9]。CMMSE在MCI筛查中的效度有待进一步大样本研究确认。

记忆与执行筛查量表（memory and executive screening, MES）是专门用于MCI筛查的量表，主要涵盖记忆与执行功能两个认知域，关于记忆评估包括即刻回忆、短时延迟及长时延迟回忆^[10]。总分100分，其中记忆、执行因子各占50分。Guo等^[10]探讨MES对于遗忘性MCI（amnestic MCI, aMCI）的筛查能力，以75分为临界值，识别单领域型aMCI的ROC曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.89，敏感性为80%，特异性为83%；以72分为临界值，识别多领域型aMCI的AUC为0.95，敏感性为87%，特异性为91%；MMSE识别单领域和多领域aMCI的临界值相同，均为27分，AUC分别为0.67和0.72，敏感性均为68%，特异性分别为61%和70%。无论对单领域还是多领域型aMCI，MES的识别作用均比MMSE更强，诊断准确性更高。许春燕等^[11]认为蒙特利尔认知评估基础量表（montreal cognitive assessment-basic, MoCA-B）对aMCI的敏感性优于MES，特异性二者无显著差别，MES耗时更短，7 min内可完成。该研究纳入68例因记忆障碍就诊的患者，其中48例诊断为aMCI，20例判定为正常，MoCA-B和MES识别aMCI的敏感性分别为93.75%和72.92%，特异性分别为75%和85%。目前普遍认为MES内容简单，耗时短，受教育水平对评分影响较小，适用于社区或门诊医生对MCI患者情景记忆及执行功能受损状况的筛查。

全科医生认知功能评估量表（general practitioner assessment of cognition, GPCOG）分为患者部分（9分）和知情者部分（6分）^[12]，总分15分，检测耗时3～6 min。患者自评部分包括时间定向、画钟、近期发生的事件、回忆姓名及地址。知情者评分部分包括患者记忆事情、记忆谈话、找词情况、理财能力、能否独自安排服药及出行是否需要帮助等。国内专家就GPCOG在MCI筛查中的信度和效度做了评估^[13]。2018年朱敏捷等^[14]的研究结果显示GPCOG鉴别MCI的AUC为0.958，以总分12分为临界值，敏感性为91.7%，特异性为90.0%。2021年刘亚林等^[15]报道GPCOG在社区筛查中的应用价值，同样以总分12分为临界值，鉴别MCI的敏感性为70.05%，特异性为69.52%。上述两项研究中GPCOG鉴别MCI效度差异较大。总体来说，GPCOG敏感度尚可，评分基本不受年龄及教育程度的影响，耗时较短、操作简便，知情者部分的补充可提供更可靠的信息。目前，关于GPCOG对MCI筛查效度的研究尚不充分，仍需更多临床试验验证。

阿登布鲁克认知检查（addenbrooke’s cognitive examination-Ⅲ, ACE-Ⅲ）是ACE的最新版本，中文版ACE-Ⅲ是在2013年ACE修订版本的基础上翻译修订而成^[16]。ACE-Ⅲ包含5个认知域（注意力和定向力、记忆力、词语流畅性、语言与视空间能力）的考察。评估时间为12～20 min，总分100分。Li等的^[17]研究显示在筛查MCI时ACE-Ⅲ的AUC明显大于MMSE（0.88 vs 0.72）和MoCA（0.88 vs 0.76），ACE-Ⅲ的灵敏性和特异性（75%和89%）均高于MMSE（64%和63%）和MoCA（67%和77%）。因此，在识别MCI方面ACE-Ⅲ明显优于MMSE和MoCA。但总分受教育水平影响突出。Pan等^[18]的研究对被试个体受教育水平分层解决了ACE-Ⅲ的这一缺点，该研究将受试者按受教育年限分为1～9年、10～15年和16年及以上3组，对应临界值分别为72分、78分、80分，敏感性分别为81%、82%、84%，特异性分别为83%、83%、87%。该研究结果显示，ACE-Ⅲ对MCI的识别能力优于MMSE，与MoCA-B比较差异无显著意义。ACE-Ⅲ评估认知功能域全面，筛查MCI效度优于MMSE，与MoCA-B相当，其缺点在于耗时相对较长。

MoCA已经广泛用于MCI筛查，2006年中国引进并用于临床，MoCA中文版本较多，较常使用的有北京版、广州版、香港版和长沙版4个译本，各版本鉴别MCI临界值不同。MoCA对受试者文化程度要求较高，可能因文化水平较低或文盲导致假阳性率偏高的问题^[19]。基于上述问题，2015年Chen等引进并翻译修订MoCA-B中文版^[20]，总评分30分，大约需15 min完成。MoCA-B评估认知领域与MoCA相同，主要有执行功能、记忆、计算、语言、定向、抽象思维、视知觉与注意力等。不同之处主要为连线测验中将汉字编号改为数字序号，更易于理解指导语；关于视空间、结构功能的评估删除了画钟、复制立方体，改为视知觉的评估，减轻受教育水平对评分的影响；计算力方面，将100连续减7改为与日常生活相关的场景任务；关于记忆评估，MoCA-B采用更接近日常生活的词语；此外，各部分分值也有调整，在MoCA-B中，语言流畅性占2分（原版为1分）、抽象思维占3分（原版为2分）。Chen等^[20]检验MoCA-B鉴别MCI能力的研究显示，MoCA-B不仅适于筛查低文化水平的MCI老人，同时也适用于中、高等受教育水平的老人。对于受教育年限≤6年、7～12年、＞12年的老人，分别以19、22、24分为最佳临界值，诊断MCI的敏感性分别为87.9%、92.9%、89.8%，特异性分别为81.0%、91.2%、90.9%。不同受教育群体中使用上述临界值MoCA-B的敏感性和特异性均优于MMSE。此外，MoCA-B与MoCA-北京版本比较，MoCA-B（AUC＝0.95）诊断效力也明显优于MoCA-北京版（AUC＝0.87），其敏感性、特异性均在80%以上^[21]。总之，MoCA-B包含认知域较全，筛查MCI准确性高，可用于不同受教育水平人群，其缺点是检测耗时略长。

香港简易认知评估量表（Hong Kong brief cognitive tese, HKBC）是2018年由香港的专家小组开发的中文版本简易筛查工具^[22]。HKBC包括即时回忆/注意（1分）、延迟回忆（8分）、近期记忆（2分）、定向力（5分）、额叶功能（2分）、常识（1分）、视觉空间建构（3分）、执行功能（4分）和语言（4分），总分为30分，耗时约7 min。该量表关于记忆功能的评估比重较大（11/30分），包括即刻回忆、延迟回忆、近期记忆。定向力考察包括时间和地点。额叶功能通过手部动作的模仿测试。常识考察为现任国家主席名字。视觉空间功能通过画钟测试进行评估。执行功能通过语言流畅性（1 min动物命名）测试评估。语言和语义记忆的测试方法是让病人说出日常生活中常见物品的名字，并描述它们的功能。该量表尽量简化用纸笔的部分，减少受教育程度对评分的影响。Chiu等^[22]以21分为临界值区别正常人和轻度神经认知功能障碍患者，敏感性和特异性分别是88%和81%，临界值不受文化程度的影响，筛查轻度神经认知障碍的准确性优于MMSE和MoCA。HKBC涵盖了全面的认知领域，是一个简明有效的MCI筛查工具，受教育水平对评分影响较小。但其编制时间较短且目前研究较少，尚需进一步积累使用经验。

此外，目前国内用于筛查MCI的量表还有8条目痴呆筛查问卷（8-item informant interview, AD8）^[23]、 画钟试验（clock drawing task, CDT）^[24]、Qmci（quick mild cognitive impairment screen）^[25]、延迟故事回忆^[26]与Mini-cog^[27]等，这些量表大多考察认知域单一或包含较少认知域，其评估范围不够全面，大多用于痴呆评估，对于MCI筛查应用证据较少。综合而言，虽然现可选择的筛查量表较多，但针对MCI的筛查量表国内尚无标准化常模，尚需要针对MCI筛查的大样本、多中心临床研究，建立标准化常模，广泛用于认知筛查。

参考文献（略）