【论著】难治性顶叶癫痫患者的临床影像学与神经电生理特点分析

 摘要 　

1.1   研究对象

本研究为回顾性研究，纳入香港大学深圳医院癫痫中心2021年1月至2023年2月所有接受癫痫术前评估并手术治疗的药物难治性癫痫患者共141例，其中确诊为PLE的患者12例。进一步排除12例中接受了迷走神经刺激术或药物保守治疗的3例PLE患者，故最终纳入本研究共9例患者。在术前评估期间所有患者均接受了视频脑电图（video-electroencephalography，V-EEG）监测、颅脑MRI及正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）脑葡萄糖代谢扫描等，多学科会议（multidisciplinary discussion team，MDT）讨论后患者再行颅内EEG[立体定向脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）/皮层脑电图（electrocoyticogram，ECoG）]检查，经SEEG检查后的PLE患者均作热凝毁损术及部分作癫痫病灶切除术，经ECoG检查后的PLE患者行癫痫病灶切除术。利用门诊复诊或定期电话联系记录患者术后癫痫发作结果，按照1987年改良版Engel分级对患者术后的癫痫发作结局进行分类。所有患者均在本癫痫中心经MDT讨论，根据患者的发作症状学、头颅MRI、PET-CT及头皮和（或）颅内EEG等资料，由3名以上的癫痫专科医生诊断为PLE。入组的病例无年龄及性别限制。收集患者的人口统计学、风险因素、临床病史、影像学、V-EEG、治疗及临床结局等信息以供分析。纳入标准:（1）经MDT讨论初步判定为PLE;（2）接受了全面的术前评估。排除标准:（1）选择药物保守治疗;（2）选择神经调控治疗如迷走神经刺激术等。

1.2   研究方法

1.2.1  头颅MRI

所有患者的头颅MRI均选择3D-T1矢状位、3D-T2-FLAIR矢状位、轴位和垂直海马长轴的冠状位3 mm T2和FLAIR、相位对比血管成像（phase contrast angiography，PCA）及双倍剂量造影剂薄层T1增强序列等进行检查。

1.2.2  头皮EEG

头皮EEG按照国际10-20系统放置电极，部分患者加作蝶骨电极，未加作蝶骨电极者，则在颞上颌切迹处放置皮肤盘状电极。发作间期的头皮EEG采用Persyst软件对患者术前每个电极的棘波进行定量分析并人工甄别。

1.2.3  SEEG

SEEG电极植入是在详细分析整合患者术前非侵袭性评估资料的基础上，提出可疑致痫灶起源位置和传播通路的假设后进行。9例PLE患者均有详细的发作症状学描述、头颅MRI、癫痫发作间期的PET-CT、发作间期和发作期的V-EEG监测结果（均有3次以上的惯常发作），以及完整的癫痫术前神经心理学评估等资料。以上检查完成后，经本中心的癫痫MDT团队进行病例讨论，对无法精确定位致痫灶、评估资料存在矛盾信息、需要明确致痫灶切除范围和（或）功能区三维关系者，提出可疑致痫灶和可能传播路径假设，制定电极植入计划。

将患者颅脑3D-T1、3D-T2-FLAIR、PET-CT、PCA、双倍剂量造影剂薄层T1增强MRI检查数据导入SinoPlan系统[华科精准（北京）医疗科技有限公司]，通过图像融合配准，重建颅脑三维和血管模型，设计SEEG植入靶点和路径。采用的颅内电极有两种，一种为华科精准（北京）医疗科技有限公司恒生深部电极，外径0.8 mm，电极触点长2 mm，间隔1.5 mm，有8、10、12、14、16和分段16触点;另一种为常州瑞神安医疗器械有限公司电极，外径0.83 mm，通过温控器可选择需要的温度，并且有多种触点和间距选择。采用LEKSELL立体定向头架和DORO头架固定，在SINOVA-TION神经外科手术机器人引导下将电极植入患者脑部预定区域并固定。术后行颅脑薄层计算机断层扫描（computed  tomography，CT）检查，导入计划系统与术前计划融合，确认电极位置。

1.2.4  热凝毁损术和癫痫病灶切除术

SEEG植入术后患者回病房行V-EEG监测（日本光电，192/256导），所有患者均有捕捉到3次以上惯常发作的颅内电极EEG资料。行颅内电极电刺激，刺激参数分别为低频1 Hz的单刺激和高频50 Hz 3~5 s的串刺激。综合分析以上资料，确定患者的发作起始区、最早播散的电极位点及功能区，最终制定手术切除方案或SEEG引导下行致痫网络热凝毁损术。

9例中有3例患者根据SEEG监测和电刺激结果确定切除范围，其中1例在美敦力神经导航下行左侧顶叶致痫灶切除术，1例行左侧顶叶神经导航幕上深部病变切除及致痫灶切除术，1例神经导航下行左侧额颞顶幕上浅部切除及致痫灶切除术。

2.1  患者的基线资料

2.2  患者的EEG及影像学特点

2.2.1  发作间期V-EEG

在发作间期，4例患者出现2种形式的放电，即局灶性放电和全导联广泛性尖/棘波/棘慢复合波放电。尖棘波放电最显著的部位主要出现在双颞区或单侧颞区电极有6例，其次是全导联广泛性棘慢波放电有4例，其后依次是单侧顶枕区、一侧半球及单侧顶枕颞区放电等。

2.2.3  颅内EEG

9例患者均植入了颅内电极EEG（SEEG/ECoG），其中8例（88.9%）为SEEG电极植入，1例（11.1%）为硬膜下电极植入。经颅内EEG判定，2例（22.2%）发作起源于顶下小叶，其他发作分别起源于顶枕交界、后扣带回路、中央盖、颞顶枕交界区、中央辅助运动区及颞中回后部等。

2.3  影像学

9例中有5例（55.6%）头颅MRI为阴性，头颅MRI阳性的4例患者中2例（22.2%）为软化灶，1例（11.1%）为顶叶占位，1例（11.1%）为左侧缘上回皮层增厚。PET-CT结果显示7例（77.8%）为双侧或单侧顶区低代谢，1例（11.1%）为双侧颞叶低代谢，1例为双侧Rolandic区低代谢。结果详见表2。

2.4  典型病案举例

患者1，男，13岁。发作性失去方向感1年，持续数秒后自行缓解，每天发作1~2次。既往有摔倒史，未重视。神经系统查体未见异常。患儿的头颅影像学及V-EEG见图1~图2。患者2，20岁男性。5年癫痫病史，多种表现形式，突然忘记同学姓名，突然不识字、不能书写，愣神发作多次，发作过程中混合性失语，持续时间1 min左右，每月发作2~3次。既往史为14岁时与摩托车相撞，意识丧失30 min。患者的头颅影像学及V-EEG见图3~图4。

2.5  手术方案及预后

8例PLE患者接受了热凝毁损术，3例患者接受了致痫灶切除术，3例患者术后病理结果提示分别为中心性血管性胶质瘤､胚胎发育不良性神经上皮肿瘤及致痫灶。9例患者术后疗效均为Engel Ⅰ级，仅2例患者仍有小发作。结果详见表3。

PLE的发病率较低，有研究表明，1929-1988年在蒙特利尔神经研究所接受癫痫手术的患者中只有6%患有PLE^[3]。本研究中心自2021年1月至2023年3月接受癫痫手术患者中PLE占8.5%。由于顶叶皮质与其他脑区存在复杂的联系，放电易传至其他脑区，故发作症状多样化，头皮EEG缺乏特征性，较难精准定位致痫灶。PLE的头颅MRI阴性率高，故需要MDT、EEG及PET-CT等多种检查分析定位致痫灶，且可能需要假说布设颅内EEG来进一步证实。

PLE的症状学复杂且多样^[19-20]，主观症状较多且描述不准，本组病例中有6例（66.7%）报告有先兆症状，其中2例患者的失空间感提示致痫灶位于顶叶，其他复杂内脏感觉（恶心呕吐、胃气上升感）、恐惧、心慌及头晕头痛等，致痫灶可定位于其他脑区或无定位价值。既往有研究报道，在非肿瘤性PLE患者中94%的癫痫发作前有先兆，最常见为感觉性症状^[3,15,20]，如麻木、疼痛及发热等，部分可出现体象障碍､肢体感觉消失或扭曲等。本组患者中最常见的发作期首发症状分别是愣神4例（44.4%）及单侧肢体运动3例（33.3%），其余症状有恶心干呕及一侧面部肌肉抽动等。8例（88.9%）患者曾经有继发全身强直阵挛发作症状。本研究与以往研究所报道PLE的先兆症状有区别，可能主要原因为本研究病例样本数较小､且排除了药物保守治疗及神经调控治疗等患者。

PLE的头皮EEG异常检出率低^[21]，Ristic等^[16]研究在2012年纳入50例药物难治性局灶性PLE，发现PLE患者的头皮EEG发作间期放电相较于颞叶和额叶癫痫检出率低。本研究中V-EEG发作间期3例（33.3%）表现为病变同侧颞部起始，易误诊为颞叶癫痫，原因可能是顶下小叶放电传向颞叶及边缘系统，由于顶区病变的神经元变性导致放电波幅低，又通过紧密联系纤维放电传至颞叶内侧，通过级联放大^[18]。4例患者发作间期为全导联广泛性放电，与顶叶靠近胼胝体有关。PLE发作期的V-EEG定位也容易产生误导，本研究结果提示发作期V-EEG起源于病灶或病灶附近占44.4%，起源于其他脑区（颞区）或隐源性占55.6%，这可能与顶颞之间丰富的联系和颞叶内侧的电生理特征相关。本研究发现，在判定癫痫发作起源上，V-EEG发作期的准确性高于发作间期V-EEG，提示可能为发作期痫样放电波幅增高，即使因颅骨和头皮衰减，仍有较大概率在起源区附近被记录到。因此，术前评估发作期V-EEG至关重要^[11]。本研究中超过一半的患者发作期V-EEG提示发作为其它脑区或不明脑区起源，需要结合多种技术手段（MRI、PET、神经心理学及颅内EEG等）定位致痫灶，以及神经内外科MDT等的密切协作和配合，从而提高难治性PLE致痫灶定位的准确率。

本研究中患者随访时间偏短，目前随访时间为2~20个月不等。术后7例（77.8%）患者发作得到完全控制，2例仅有小发作，提示术后疗效良好。由于PLE的临床症状学和头皮EEG定位价值有限，故术后疗效与MRI病变、颅内EEG结果有更高的相关性^[12-13,17]。也有研究表明发作间期痫样放电定位一致是术后疗效的正相关因素^[14]。因本组研究病例数少，术后疗效与本组患者各项检查的相关性尚不能确定。

综上所述，PLE的发病率低，感觉性或非特征性先兆症状有提示意义但误导性较强，头皮EEG发作间期和发作期误导性大，癫痫发作可能被错误地定位或定侧，PLE的头颅MRI阴性率高，故需结合PET-CT、颅内EEG，以及MDT合作讨论综合分析可提高致痫灶定位的准确性。但是顶区功能复杂，需要进行功能定位协助定位热凝点，本组PLE患者经热凝毁损术后疗效较好，部分未完全控制发作的患者，需要进一步行病灶切除术。随着病例观察时间的延长，部分患者后续行切除性手术后的改善率可能有进一步的提升。但因PLE的总体发病率低，研究较少，故需要更多的病例和长时间的随访队列提供更多的信息。

参考文献（略）