1月17日，国家医保局召开医保部门“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会。记者从新闻发布会上获悉，2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。
医保基金初步汇总数据显示，2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。其中，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。
同时，基金共济效能进一步增强，门诊保障、生育医疗保障取得新进展。全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。
国家医保局规财法规司司长蒋成嘉表示，国家医保局组建以来，始终坚持管好、用好医保基金。2018年以来，全国基本医保基金总收入19.70万亿元，支出16.48万亿元，其中，统筹基金收入15.19万亿元，支出12.78万亿元，年均增长均在11%左右。持续增长的医保基金支出规模，在为全体人民生命健康提供坚实保障的同时，也为医疗机构、医药行业以及经济社会发展持续注入新增量。
下一步，医保基金运行管理将继续坚持尽力而为、量力而行的原则，守好管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好助力健康中国建设。
2024年全国共追回医保基金275亿元
国家医保局基金监管司司长顾荣在今日在京召开的国家医保局新闻发布会上表示，2024年，国家医保局坚决贯彻党中央、国务院的决策部署，坚决看护好人民群众的“治病钱”“救命钱”，不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
一是强化检查惩处力度。2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
二是强化大数据监管。研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。
三是强化行业自律。坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为；压实定点零售药店主体责任，广泛组织医药企业和药店参加药品追溯码监管应用恳谈活动；压实医务人员主体责任，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”，引导相关人员自觉管好手中“一支笔”。
四是强化社会监督。首次召开社会监督暨举报奖励大会，首次公开发放20万元最高奖励，凝聚全社会力量共同守护医保基金安全。
“四同药品”挂网价格的治理工作进展
随着全国统一的医保信息系统的建成，省际间价格信息壁垒已被打破。国家医保局实施了医药产品挂网全国联审通办，企业通过统一信息平台申请挂网，“一次提交、一省核验、全国通享”，实现了挂网信息互通互享。
同时，为减小区域间价差，2024年，国家医保局组织开展“四同药品”（即同通用名、同剂型、同规格、同厂家药品）价格治理，运用统计方法测算形成该产品具有代表性的价格水平，引导企业主动纠正、下调挂网高价。
目前，“四同药品”价格治理目标已基本实现，总计规范了2.7万余个药品品规的价格。目前，医保部门正在建设全国挂网药品价格一览表，全量汇总展示各地挂网价格信息并对首涨、高涨幅等异常价格行为予以标识，敦促各地持续纠正不合理的挂网高价。
医药价格和招采信用评价制度
针对一些医药企业因商业贿赂等行为被各地医保部门给予惩戒等问题，国家医保局价采中心副王小宁表示，医药购销领域回扣、带金销售等行为严重败坏行业风气，导致药品耗材的价格被层层加码，最终转嫁到患者头上，严重损害了群众的切身利益。
针对这一情况，国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度，这个制度根据法院判决或行政处罚认定的药品带金销售和围标串标等案件事实，开展信用评级、分级处置、信用修复等工作，促使企业公平参与市场竞争，获得合法收益。截至2024年底，评定失信企业735家，其中“特别严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。从实施效果看，多数失信企业能够正视自身存在问题，主动采取降价等措施修复信用。这一制度对于规范企业经营行为、维护药品耗材价格秩序、营造公平公正的医药采购交易环境发挥了积极作用。
下一步，国家医保局将坚持严的总基调，进一步完善信用评价制度。对于向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，从重给予评级处置。
今年将开展第11批国家药品集采和第6批耗材集采
国家医保局有关负责人表示，2025年，医保部门将持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购，包括国家层面将在上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。
同时将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等，预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采品种将达到700个。
DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖
2024年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上，对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗相向而行、协同发展”的价值导向。同时，医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。到去年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，今年1月初按时切换分组版本。医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，符合医疗机构发展需求。
在配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。特别是数据工作组，这是医保部门自我加压，提出的一项创新型工作，通过定期向定点医疗机构公开医保基金运行、DRG/DIP付费等情况，主动“亮家底”，增进医疗、医保理解互信。
