重症呼吸支持
主动呼吸循环技术
随着科技的飞速发展，主动呼吸循环技术（active cycle of breathing techniques，ACBT)是一种灵活、可自主控制的胸部物理治疗方法，它包括了呼吸控制、胸廓扩张训练和用力呼气技术。呼吸控制可扩大膈肌的活动范围、提高肺的伸缩性从而增加通气，同时还可以增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度。胸廓扩张训练可以增加气道的气流量，有助于侧支气道的通气，还可松动气道黏液和促进肺组织的重新扩张。用力呼气技术可使呼吸道管壁产生内在的振动，同时降低痰液的粘稠度，促使气道黏液分泌物的松动和排出。
1
技术原理
主动呼吸循环技术（active cycle of breathing techniques，ACBT)由呼吸控制、胸部扩张训练和用力呼吸技术组成。ACBT是一种可变化的弹性治疗方法，用于松动和清除过多的支气管分泌物，可以根据每个患者气道分泌物的情况进行调整，患者可以主动完成或经过辅助完成。其中由于机械通气患者长时间卧床，易发生肌肉萎缩，更需康复锻炼。机械通气患者进行自主呼吸阶段，仍存在呼吸肌力弱，咳嗽咳痰无力的情况。因此，临床仍需进一步完善康复治疗方案。自主呼吸测试模式下，机械通气患者进行ACBT治疗，能够激活肋间外肌、胸锁乳突肌等吸气肌群，增大主动吸气量，明显改善肺通气、清除气道分泌物。
1.呼吸控制（breathing control，BC）
在主动呼吸循环中，介于两个主动部分之间的休息间歇为呼吸控制期。呼吸控制是通过腹式呼吸实现的。腹式呼吸的原理：腹式呼吸又称膈式呼吸，主要靠腹肌和膈肌的收缩进行，而膈肌是主要呼吸肌。呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，增加呼吸潮气量；吸气时，膈肌收缩下降，腹肌松弛，保证最大吸气量。因此，腹式呼吸可以提高每次通气量、呼吸效率、增加动脉氧分压，缓解呼吸困难症状，改善肺换气功能。
2.胸部扩张训练（thoracic expansion exercises，TEE）
胸廓扩张呼吸即深呼吸，与正常呼吸相比，其主动吸气量较大，随后进行被动的呼气。吸气后，较大的肺容量增加了外周气道的气流量，也相应增加了呼气时的气流量，更易松动气道分泌物。在胸廓扩张运动中达到高肺容量时，肺泡之间的扩张力大于潮气量时，可能有助于肺组织的再扩张。这被称为肺泡相互依赖性，吸气时，扩张的肺泡对邻近的肺泡施加力，从而增强肺单位的募集。胸廓扩张运动有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。
3.用力呼吸技术（forced expiration technique，FET）
用力呼气技术由1～2次用力呼气或呵气（huff），随后进行呼吸控制（BC）一段时间再重新开始这两种模式组成。胸内等压点的概念解释了呵气动作在呼吸道清理方面有效的机制，由于呵气时胸内压力比咳嗽低，这种较小的气道挤压力更有利于痰液的清除。此外，由于痰液的粘稠度呈剪切力依赖关系，呵气产生的纵向剪切力可以降低痰液的粘稠度。
实施主动呼吸循环技术成员以2人为宜，一人负责示范动作与讲解，另一人负责观察患者执行主动呼吸循环技术过程中动作是否规范标准以及密切观察患者状态。如患者出现胸闷、气喘、疲劳等状态应先暂停并休息。
2
操作流程
1. 操作前准备与评估
（1）着装准备：操作者服装、鞋帽整洁。
（2）核对患者身份：采用2种方式核对患者身份（自报姓名、床头卡、手腕带）。
（3）评估
1）生命体征：评估患者心率、血压、呼吸频率以及氧饱和度。
2）确定主动呼吸循环技术方案：ACBT是一种灵活的方案，三个动作（呼吸控制、胸廓扩张运动及用力呼气技术）可以自由组合。基础搭配为先进行呼吸控制执行3-5次后，进行胸廓扩张训练执行3-5次后，再次进行呼吸控制执行3-5次后，进行用力呼气技术执行1-2次完成。之后可视患者排出气道分泌物的情况进行自由搭配循环。
（4）患者准备
1）气道检查：清理患者口鼻腔、观察患者呼吸情况
2）体位准备：以坐姿最佳，视患者情况侧卧、仰卧均可。
3）生命体征：再次观察患者生命体征
2.实施主动呼吸循环技术
（1）确定患者适合的体位，若患者病情较轻，可自主身体活动，即辅助患者采用坐姿进行呼吸循环技术，指导患者坐在一把支撑良好的椅子上，腰部脊柱保持中立，颈部和肩部放松。这增强了横膈膜和盆底的功能，并使肌肉骨骼压力最小化。若患者病情无法坐起，则采用仰卧位或侧卧位。
（2）指导患者实施呼吸控制，使患者处于放松状态，一手平放于胸部，一手放于腹部。经鼻深吸气，吸气时腹部隆起；用嘴缓慢呼气，呼气时嘴唇呈吹口哨状，腹部内陷。控制吸呼比为1:2～1:4（此处指吸气与呼气时长的比值），一组做3～5次。
（3）指导患者进行胸廓扩张训练，患者双手可放在下胸部感受胸廓的扩张与收缩。用鼻深吸气，同时双手平举做扩胸运动，促使气体在肺泡内交换充沛，然后摇动呼气(屏气2～3S后用嘴缓慢呼气)一组做3～5次。
（4）指导患者再次进行呼吸控制，一组做3-5次。
（5）指导患者进行用力呼气技术，先进行用力呼气患者正常吸气后声门保持张开，收缩腹部和前胸部的肌肉由小到中量的肺容积进行呼气(患者手放在胸部和上腹部能感觉到震动)，较快速地发出无声的“哈”。呼气是一种快速但不用最大努力的呵气。想象前方有一面镜子，这个动作相当于用温暖的气息使镜面起雾。在一到两次的用力呵气后，患者必须暂停进行呼吸控制，以防止增加气流阻塞。一次用力呼气加上呼气控制即为一套用力呼气技术。
3.操作后观察
（1）安全核查：确认患者生命体征，检查患者口鼻腔内有无分泌物。观察患者手术伤口处的情况。
（2）后续病情观察及护理
1）生命体征：观察患者心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、意识、瞳孔。
2）效果观察：观察患者在执行主动呼吸和循环技术后是否进行有效咳嗽，有无排痰。
（3）纪录：洗手记录患者生命体征、呼吸机参数、痰液情况、纪录排痰量等。
4.终止主动呼吸循环技术
（1）评估：具体评估内容同操作前评估。
（2）患者准备：辅助患者回至病床休息。
3
并发症预防及处理
1.疼痛
指导患者在执行主动循环呼吸技术时运用正确的腹式呼吸，减轻患者疼痛。
2.手术伤口裂开的预防
手术后，可以指导患者如何在用力呼气阶段用手按压手术切口，以获得足够的呼气力量，同时避免手术伤口裂开。
3.血流动力学紊乱
（1）在执行过程中应密切观察患者的反应与生命体征，根据患者的疲劳程度及时调整执行流程。
（2）在进行主动呼吸循环技术过程中，患者会进行短时间的憋气，若此期间患者出现胸闷气喘，心率失常，严重血流动力学不稳定、心搏骤停、血压快速升高等情况时，应立即暂停。
4.非计划性拔管
（1）在执行主动呼吸循环技术之前，应观察一些患者管路的固定情况。
（2）在患者执行过程中，应密切观察患者管路是否有松动情况。
（3）在患者执行完毕后，应立即检查患者身上所有的管路是否固定且通畅。
4
注意事项
1. ACBT这三步骤的训练顺序及次数不定，根据患者病情进行灵活调整，但不可缺少。期间如有不适应立即停止。
2. 主动循环呼吸技术应适应患者的需要。如果分泌物顽固，有必要在用力呼气技术前循环两次胸廓扩张运动，以松动分泌物。
3. 在支气管痉挛或不稳定气道的患者中，呼吸控制阶段可以长达10至20秒。
4. 如果在用力呼气阶段，哈气听到咽部有痰响，应配合咳嗽动作，可较好的提高排痰效果。
参考文献
[1] 顾银萍,方金燕,朱丹玲.主动循环呼吸技术对自主呼吸测试期间机械通气患者的应用研究[J].全科医学临床与教育,2023,21(07):661-662+670.
[2]杨叶,廖红伍.主动呼吸循环技术在临床应用中的研究进展[J].全科护理,2023,21(34):4826-4828.
[3]Zisi D,Chryssanthopoulos C,Nanas S,et al.The effectiveness of the active cycle of breathing technique in patients with chronic respiratory diseases:A systematic review[J].Heart and Lung:The Journal of Critical Care,2022(53):5389-5398.
图文：许晓君
排版：杨焱焱
指导：刘霄、叶佳婧、梅静骅、蔡诗凝
审核：潘文彦
