沼液脱水上清池作业时发生窒息事故,1人经抢救无效死亡

百科   2025-01-26 09:17   山东  

近日,广州市增城区人民政府官网公布《广州环投增城环保能源有限公司“6·21”一般窒息事故调查报告》,事故造成1人死亡,直接损失约为107万元。

2024年6月21日19时许,在我区仙村镇沙滘村工业路广州环投增城环保能源有限公司厂区内,工人李某海对沼液脱水上清池进行作业时发生窒息事故,后经抢救无效死亡。已核准事故直接损失约为107万元。
经调查认定,广州环投增城环保能源有限公司“6·21”一般窒息事故是一起因作业人员未按规定佩戴劳动防护用品,企业安全生产主体责任不落实导致的生产安全责任事故。

(一)事故发生相关单位基本情况

1.业主单位

广州环投增城环保能源有限公司(以下简称“环投能源公司”),经营范围:热力生产和供应;污水处理及其再生利用;以自有资金从事投资活动;环保咨询服务;市政设施管理等。

2.施工单位

广州环投技术设备有限公司(以下简称“环投设备公司”),经营范围:机械设备租赁;环保技术咨询、交流服务;环境保护专用设备制造;通用设备修理;环保技术推广服务等。环投设备公司下设多个检维修部,其中增城检维修部按照合同约定为环投能源公司提供日常维护,维修,大小修,技改等工作。

3.劳务派遣单位

广东盈超国际人才有限公司(以下简称“盈超人才公司”),经营范围:接受金融机构委托从事信息技术和流程外包服务(不含金融信息服务);科技中介服务;计算机系统服务;物业管理;信息技术咨询服务等。盈超人才公司的劳务派遣员工接受环投设备公司的统一协调管理,由环投设备公司对相关工作人员下达工作指令。
(二)事故发生相关人员情况

1.广州环投增城环保能源有限公司

曾某良,男,47岁,政治面貌:党员,是环投能源公司总经理,负责统筹环投能源公司的全面工作。

李某伍,男,46岁,政治面貌:党员,是环投能源公司副总经理,负责生产技术部、财务部、工程部的统筹工作。

詹某伟,男,41岁,政治面貌:党员,是环投能源公司安健环部经理,负责统筹安健环部全面管理工作。

方某来,男,38岁,政治面貌:党员,是环投能源公司生产技术部经理,负责统筹生产技术部各项管理工作,包括生产和科研。

孙某庆,男,55岁,政治面貌:群众,是环投能源公司化水班班长,负责化水区、污水区的日常管理工作。

江某兵,男,29岁,政治面貌:群众,是环投能源公司事发时中控值班室值长,负责中控值班室日常工作。

2.广州环投技术设备有限公司

石某,男,45岁,政治面貌:党员,是环投设备公司总经理,负责统筹环投设备公司的全面工作。
张某松,男,45岁,政治面貌:党员,是环投设备公司增城检维修项目部经理,负责统筹增城检维修项目部的全面工作。

黄某,男,35岁,政治面貌:群众,是环投设备公司机务组主管,负责增城检维修项目部的日常检维修、定期检维修、临停检查及对班组人员管理等工作。

陈某,男,52岁,政治面貌:群众,是环投设备公司专职安全监督管理员,负责增城检维修项目部的安全管理工作。

营某峻,男,30岁,政治面貌:群众,是环投设备公司专职安全监督管理员,负责增城检维修项目部的安全管理工作。

邓某伟,男,34岁,政治面貌:群众,是环投设备公司烟气组组长,负责安排组内烟气、污水的消除缺陷工作。

郭某强,男,51岁,政治面貌:党员,是盈超人才公司派遣员工,接受环投设备公司工作指令,任增城检维修项目部烟气组副组长,负责安排烟气组成员落实日常检维修工作。

温某斌,男,33岁,政治面貌:群众,是盈超人才公司派遣员工,接受环投设备公司工作指令,是烟气组成员,负责日常设施设备检维修、保养、消缺工作。

李某海,男,52岁,政治面貌:党员,是盈超人才公司派遣员工,接受环投设备公司工作指令,是烟气组成员,负责日常设施设备检修、保养、消缺工作,在事故中死亡。

(三)业主单位发包施工单位概况

环投能源公司与环投设备公司,签订了《广州环投增城环保能源有限公司二期项目年度设备检修维护合同》(以下简称“检修维护合同”)。环投能源公司将年度设备检修维护项目发包给环投设备公司。

为进一步压实安全管理责任,经双方协商一致,环投能源公司与环投设备公司签订了《安健环管理协议》。通过协议明确了环投设备公司要严格遵守环投能源公司相关安健环管理规定,做好作业现场安健环和消防保卫管理工作且保证执行“谁施工、谁负责”施工的安全原则。

环投设备公司与盈超人才公司,签订了《广州环投增城、南沙环保能源有限公司设备日常维护检修外包服务项目合同书》(以下简称“合同书”),由盈超人才公司为环投设备公司提供劳务服务,盈超人才公司依据合同书,选派人员至环投设备公司增城检修项目部从事检修工作,相关人员由环投设备公司统一协调管理、下达工作指令。

(四)事故现场情况

事故发生在广州市增城区仙村镇沙滘村广州环投增城环保能源有限公司厂区内的沼渣脱水上清液池,在该池内进行作业属于有限空间作业范畴,且作业环境复杂、存在H2S(PPM)、LEL(%LEL)、CO(PPM)等有毒有害气体。经调查发现,在作业前,作业人员未落实《热力机械工作票》与《密闭空间许可证》中有关强制通风装置设置、强制通风时长要求以及携带双钩安全带、佩戴正压式呼吸器等安全规定和安全措施的有关要求,在仅穿戴一次性防护服的情况下,盲目下井进行了有限空间作业。
(五)人员伤亡和经济损失情况

1.伤亡人员情况:死亡1人

 
姓名

 
年龄

 
性别

 
籍贯

死亡原因

损失工作日

 
李某海

 
52

 

河北灵寿

 
窒息

 
6000


2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)等有关规定统计,事故直接经济损失约107万元。

(一)事发经过

1.任务承接

2024年6月18日9时06分许,环投能源公司丙值水处理值班员畅某华发现气浮进料泵流量低存在缺陷,将该情况汇报给丙值值长谢某伟需联系检修处理,9时09分许,谢某伟将上述缺陷填入《Excel一、二期设备缺陷统计表》并联系环投设备公司检修部机务组主管黄某进行处理。此外,谢某伟在翌日的生产早会上提出环投设备公司需对上述缺陷进行处理。

2.作业任务下达

环投设备公司检维修机务组主管黄某在接到谢某伟有关消缺信息后,其把此次消缺工作交由烟气组组长邓某伟处理,邓某伟遂通知副组长郭某强安排人员直接进行消缺作业。因检维修任务较多,人员不足,郭某强安排了检修人员李某海先行了解缺陷情况,检修人员李某海进行初步检查,未能完全解决问题,经进一步分析,李某海等人决定对#2气浮进水泵进行更深入的维修。

3.事前审批

2024年6月21日11时16分许,工作负责人郭某强申请开具《热力机械工作票》(票号ZC2-XP-240621-003)进行有限空间内气体浓度检测,并申请开具《密闭空间作业许可证》(票号-ZC2-YX240621-001),当日15时40分许,上述工作票及许可票在安全措施未完全有效落实的情况下违规通过审批。

4.安全措施落实

经调查,郭某强、李某海、温某滨等作业人员,在进入沼渣脱水上清液池开展有限空间作业前,未按照《热力机械工作票》、《密闭空间许可证》以及其它有关企业内部所执行国家标准的规定要求,未增加临时强制通风装置、未通过小动物进行池内气体环境检测、未携带双钩安全带、配备正压式呼吸器和专用口罩等安全防护用品,且未规范使用气体检测仪对池内环境进行有效监测的情况下,冒险下池开展有限空间作业。

5.下井作业

李某海为尽快落实该检维修工作,避免来回奔波,主动联系工作负责人郭某强提出希望能尽快开展本次作业。郭某强就到中控值班室查看DCS系统上液位情况,系统显示当时液位仍处于0.7米高,但是现场抽水泵已经无法将水抽出。郭某强和工作班组成员温某斌认为现场仍然不具备作业条件,但是李某海认为可以进行作业,郭某强未提出其他意见。

2024年6月21日19时许,在安全措施未完全有效落实且未按环投设备公司《危险作业安全管理标准》的有关规定进行上报,并通知安全管理人员到场开展作业前的安全条件确认的情况下,郭某强自行从中控值班室将《热力机械工作票》和《密闭空间许可证》拿出,带至工作现场,并开始作业前的准备工作。李某海违规对#1、#2气浮进水泵及#1、#2出水罐出料泵进行了断电处理,随后李某海在仅穿戴一次性防护服,但未按有关规定佩戴好正压式呼吸器、安全绳、安全帽等劳动防护用品的情况下盲目下井进行了有限空间作业。郭某强、温某斌在池顶监护、李某海下池负责将气浮泵复位。
(二)应急及评估情况

事发后,企业相关负责人第一时间赶往事发现场并电话报告属地政府,属地政府立即组织公安、消防等救援力量赶赴现场处置。在上述应急处置中,各单位各司其职,事态迅速得到控制,没有发生次生伤害。

结合事故调查组取证和专家鉴定(分析),认定事故原因如下:

(一)直接原因分析

1.李某海,安全意识淡薄,在进入沼渣脱水上清液池作业前,未落实好有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的操作规定,在未完全佩戴好个人防护用品的情况下冒险进入沼渣脱水上清液池进行有限空间作业。

2.环投设备公司,作业现场安全管理落实不到位,未有效督促作业人员执行有限空间作业相关规章制度和安全操作规程;未采取技术、管理措施及时消除生产安全事故隐患。

(二)间接原因分析

1.环投设备公司,安全教育培训落实不到位,员工安全意识淡薄,全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全,有限空间作业审批流程存在漏洞,未真正将有限空间作业管理工作落实、落细。
2.环投能源公司,公司内部管理体系存在漏洞,未有效压实安全生产管理责任,安全生产规章制度执行不到位,缺乏有效的安全监管机制,将维修项目发包之后,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理落实不到位,未及时发现安全问题并督促整改。

(一)行业主管部门履职情况

根据有关职责分工,区城市管理和综合执法局负责统筹全区环境卫生管理,组织、指导、协调全区环境卫生综合整治;负责对生活垃圾的收集、运输和处理实施监督管理。

2022年至今,区城市管理和综合执法局对广州市第六资源热力电厂共开展现场检查65次,发现并交办问题285个;指导电厂开展20次安全生产学习、演练,涵盖消防、防汛、危废泄露等;2022年至今,共指导演练58次。2024年以来,主要领导带队检查3次,分管领导和业务科室分别检查10次和20次;发现106个安全隐患,扣除处理费118819.75元,并要求限时整改。但在日常检查中,未有效督促企业落实有限空间危险作业的辨识和隐患排查工作。

(二)属地政府履职情况

环投能源公司直接由区城市管理和综合执法局负责环卫设施建成后的运营、管理和维护实施监督管理。仙村镇政府配合,每季度到广州市第六资源热力电厂开展检查并针对检查时发现的隐患督促其进行整改,在本年度对该企业检查共3次,发现隐患10条,均已督促其全部整改完毕。

(一)免予追究责任人员(1人)

李某海,安全意识淡薄,违反有限空间作业操作规程,在进入沼渣脱水上清液池作业前,未按有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的操作规程落实安全措施,在未完全佩戴好个人防护用品的情况下冒险进入沼渣脱水上清液池作业,导致事故发生,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]等的有关规定,对事故的发生负有责任,由于其已死亡,依法免予追究其违法责任。

(二)建议移送司法机关处理人员(1人)

郭某强,盈超人才公司派遣员工,接受环投设备公司工作指令,任增城检维修项目部烟气组副组长,是事故作业的工作负责人,未履行安全生产工作职责,在安全措施未完全落实的情况下,冒险组织作业。郭某强的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,对事故发生负有责任,建议由广州市公安局增城区分局依法对其进行处理。
(三)建议追究行政责任人员(3人)

1.石某,环投设备公司主要负责人,未履行主要负责人安全生产管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项等的有关规定,导致发生生产安全事故,建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项对其进行处理。
2.张某松,环投设备公司增城检维修项目部经理,对作业现场的安全隐患排查和治理工作重视不够,未能及时发现并消除潜在的安全风险,对作业人员的安全教育培训不到位,导致作业人员缺乏必要的安全意识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条等有关规定,导致发生生产安全事故,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定对其进行处理。
3.曾某良,环投能源公司主要负责人,未履行主要负责人安全生产管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项等的有关规定,建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的有关规定对其进行处理。
(四)事故相关单位责任认定和处罚建议

1.广州环投技术设备有限公司,企业安全教育培训落实不到位,全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全,有限空间作业审批流程存在漏洞,作业现场安全管理落实不到位,未采取技术或管理措施及时发现并消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款[10]、第四十一条第二款等的有关规定,对事故的发生负有责任,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的有关规定处理。
2.广州环投增城环保能源有限公司。公司内部管理体系存在漏洞,安全管理责任划分不明确,安全规章制度执行不到位,缺乏有效的安全监督机制,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理落实不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款等的有关规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[14]的有关规定处理。
(五)行政监管单位相关人员处理建议(1人)

罗某宇,男,37岁,群众,全面主持设施建管科各项工作,对环投能源公司日常检查不细致,未有效督促企业开展有限空间危险作业的辨识和隐患排查工作,建议由区城市管理和综合执法局对其作出通报批评。

(六)其它处理建议

根据《热力机械工作票》、《密闭空间许可证》的审核、签发,以及安全措施未有效落实的相关情况,下列人员未履行好环投能源公司、环投设备公司有关作业票审批以及现场查验的相关工作职责。
1.李某伍,环投能源公司副总经理,对公司制度、规程和管理等方面存在问题失察,建议由环投能源公司进行内部处理。

2.詹某伟,环投能源公司安健环负责人,对公司的制度、规程和管理等方面存在问题失察,建议由环投能源公司进行内部处理。

3.方某来,环投能源公司生产技术部经理,对公司制度、规程和管理等方面存在问题失察,建议由环投能源公司进行内部处理。

4.江某兵,环投能源公司中控值班室值长,未有效履行《热力机械工作票》接收人的岗位职责,建议由环投能源公司进行内部处理。

5.孙某庆,作为环投能源公司化水班班长,未有效履行《热力机械工作票》工作许可人的岗位职责,建议由环投设备公司进行内部处理。

6.黄某,作为环投设备公司机务组主管,未有效履行《热力机械工作票》签发人的岗位职责,建议由环投设备公司进行内部处理。

根据安全生产责任制,作为现场安全管理和岗位职责,下列人员未严格执行安全生产规章制度和操作规程,未确保作业现场的安全与秩序。
1.邓某伟,环投设备公司烟气组组长,未有效督促组内成员,落实有限空间作业相关安全管理规定,建议由环投能源公司进行内部处理。

2.陈某,环投设备公司专职安全监督管理员,未及时发现本次有限空间作业安全管理方面存在的系统风险,建议由环投设备公司进行内部处理。

3.营某峻,环投设备公司专职安全监督管理员,未及时发现本次有限空间作业安全管理方面存在的系统风险,建议由环投设备公司进行内部处理。

4.温某斌,盈超人才公司劳务派遣员工(烟气组成员),未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,建议由环投设备公司进行内部处理。(来源:广州市增城区人民政府;环保工程师;有删减)

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