近期，简阳市应急管理局公开《简阳东溪简阳千泉环保科技有限公司“5·8”一般中毒和窒息事故调查报告》，事故造成2人死亡，直接经济损失316万元。
事故调查报告：
2024年5月8日10时10分许，简阳市东溪街道东溪污水处理厂发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失316万元。经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位现场安全管理不到位，作业人员在污水集水池内违规作业、盲目施救造成的一般生产安全责任事故。简阳千泉环保科技有限公司。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司成立之初为四川千泉环保科技有限公司全资子公司，2024年3月从四川千泉环保科技有限公司剥离进行独立核算运营。简阳市兴盛源管道工程有限公司。公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本3亿元整，成立时间2018年4月。简阳市水务投资发展有限公司。公司类型为有限责任公司（国有控股），注册资本11.57亿元，登记时间2023年7月。简阳市兴盛源管道工程有限公司为其全资子公司。四川简州空港城市发展投资集团有限公司。公司类型为有限责任公司（国有独资），注册资本40亿元整，成立时间2013年1月。简阳市兴盛源管道工程有限公司、简阳市水务投资发展有限公司均为其下属子公司。2018年11月简阳市水务投资有限公司投资兴建简阳市东溪、五合、杨家等10个乡镇生活污水处理厂，2019年11月竣工验收并由简阳市水务投资有限公司委托临时运维单位进行运营维护。2021年6月简阳市水务投资有限公司将污水处理厂资产注入简阳市兴盛源管道工程有限公司，交由其负责运营维护。2021年10月，简阳市兴盛源管道工程有限公司委托四川千泉环保科技有限公司对简阳市东溪、五合、杨家等10个乡镇生活污水处理厂提供专业运营服务。按照合同约定，四川千泉环保科技有限公司成立全资子公司简阳市千泉环保科技有限公司承接乙方权利义务。2024年3月，简阳千泉环保科技有限公司因四川千泉环保科技有限公司股权调整从其剥离进行独立核算运营，其承接的简阳市东溪、五合、杨家等乡镇生活污水处理厂专业运营服务的权利义务不变。调查发现，简阳千泉环保科技有限公司从2021年10月开始负责简阳市东溪、棉丰等乡镇污水处理厂运行维护。事故发生时有员工共15人：法人罗捷飞，负责全面工作；站长梁忠华，全面负责各污水处理厂日常运维工作；副站长汪福，主要负责机修工作，机修员汪道敬，配合汪福开展机修工作；水质检测员孙某，负责监督、调试日常水质变化；财务谢某，负责财务工作；司机王某全，负责项目的药剂转运工作；其余各厂站值守人员负责污水处理厂设备的正常运行和水质的每日上报。公司建立有综合应急预案、应急处置方案、有限空间作业应急预案及部分安全生产管理制度。事故发生时，该公司在公司办公室、三合污水处理厂共存放有全身式安全带2套、手提式低噪声轴流风机1台（配套风管未开封）、应急手电筒2个、安全警示带1盒、便携式泵吸气体检测仪1台、正压式呼吸器1个、安全鞋1双、医药抢救箱1个。该公司未设置专兼职安全管理人员，未建立全员安全生产责任制，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。公司在有限空间方面，仅建立有受限空间作业管理制度，且内容过于简单、作业票管理制度审核程序中出现非本单位机构，严重脱离实际。公司无有限空间作业审批痕迹，未执行落实有限空间作业管理制度和审批程序，作业人员在进行有限空间作业时长期未执行“先通风、再检测、后作业”的要求。公司未建立有限空间隐患排查工作台账，无日常安全检查记录，事故发生处无有限空间作业警示标志。公司历年有限空间作业应急演练记录内容全部雷同，且无演练方案、演练图片等内容，参加人员签字均为一人代签。简阳市东溪污水处理厂主体采用A/O+MBR处理工艺，生活污水通过管网自流进入集水池，通过集水池中的提篮格栅对水中的浮渣进行打捞后，经集水池提升泵提升至格栅井。污水在格栅井通过细格栅及超细格栅对浮渣打捞后进入调节池，再经过调节池提升泵提升至一体化设备进行处理，出水排放至消毒排放池进行消毒处理后排放至计量出水渠，在经过巴氏流量计计量后出水外排至排放点。经过一体化设备处理后产生的污泥自留排放至污泥池，定期通过吸泥车抽吸运往大型污水厂处理。一体化设备膜的反冲洗通过设备间中的膜清洗泵提升消毒排放池中的清水进行冲洗，冲洗废水排放至格栅井。一体化设备通过安装于设备间的鼓风机进行曝气。处理工艺流程如图1所示：在污水集水池中，当生活污水中的氧含量不够时，有机物中的硫酸根在沉积物和管壁黏泥以及生物膜内硫酸盐还原菌（SRB）的作用下转化为硫离子，硫离子与水中氢离子结合形成硫氢根离子和硫化氢，三者在水中保持一定的平衡。当硫化氢到达一定含量时从水中逸出到污水集水池空间内，形成硫化氢气体，另一部分硫化氢气体被氧气氧化成为硫酸根返回污水中。因硫化氢密度比空气大，易积聚在低处，越到低处，硫化氢浓度越高。本案中，汪福在沿集水池扶梯下池过程中吸入高浓度硫化氢气体后跌落到池底水中，随即扰动了池水，硫化氢气体因为扰动逸散，使得集水池空间内空气中硫化氢浓度升高，导致汪道敬下池施救过程中同样吸入高浓度硫化氢气体中毒后亦跌落到池底水中。2024年5月7日16时许，简阳市东溪污水处理厂运营单位简阳千泉环保科技有限公司驻厂值守人员缪某香巡查发现东溪污水处理厂集水池滤网堵塞，电话通知简阳千泉环保科技有限公司简阳站副站长兼机修员汪福前来处理。5月8日上午10时许，汪福带领另一名机修员汪道敬到达东溪污水处理厂集水池区域，准备清理池内堵塞物，并安排汪道敬和缪某香在池口配合协同。汪福在未穿戴个人安全防护用品、未对集水池进行机械通风、未开展有毒有害气体检测的情况下，沿集水池扶梯下池后感到不适，随即沿扶梯返回，在近池口约两梯步时从梯上跌落到池底水中。汪道敬随后同样未穿戴任何防护用品下池施救，也昏迷跌落池底水中。缪某香见状立即电话报告公司简阳站站长梁忠华，并向110、119报警。事故发生区域为简阳市东溪污水处理厂集水池，该池长6.2米、宽4.3米、深8.9米，其中污水深度约0.9米。2024年5月8日15时许，事故调查组对事故现场进行勘验，勘验情况如下：简阳市东溪污水处理厂位于简阳市东溪街道江南社区2组。污水处理厂围墙内北侧建筑物为站房，南侧为污水处理设备，厂区围墙外东南方向为该厂调节池和集水池，其中集水池四周安装有不锈钢栏杆，栏杆高95厘米，围栏西侧中段有一个门闸通向北侧水泥路面，在围栏内有南北两个池口，池口之间盖有盖板，池口大小分别为120厘米×176厘米和255厘米×81厘米，集水池底部有液体。事故发生地点现场勘验图见图2，现场实景见图2（2024年5月8日拍摄）。5月8日17时35分，成都市疾控中心在池深8米处检测出硫化氢含量为199.9ppm、二氧化硫含量为100ppm、氨气含量为300ppm，三项指标均高于职业卫生接触极限值；二氧化碳含量和氧含量在正常范围。汪某，简阳千泉环保科技有限公司简阳站副站长兼机修员。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失316万元。2024年5月8日10时14分，简阳市120指挥分中心接报，10时19分安排2辆救护车出发，并同步上报事故信息。10时21分，成都市119指挥中心接警，10时22分，简阳市119救援队伍派出2车8人出警。简阳市委市政府总值班室分别于10时36分、10时55分、11时13分、11时23分、11时28分、11时39分、11时43分实时向成都市上报事故救援及人员伤亡情况。2024年5月8日10时29分许，简阳市委市政府总值班室通知相关市领导及卫健、应急、水务、东溪街道等部门（单位）人员前往事故现场，10时39分，119救援队伍到达事故现场开展救援，10时45分，120救护队伍到达事故现场，10时59分，汪福被救至安全区域，11时15分，汪道敬被救至安全区域，经120医护人员现场抢救，分别于11时1分、11时26分宣布汪福、汪道敬死亡。事故发生后，成都市应急管理局、成都市水务局有关领导率队赶赴现场指导救援处置工作。简阳市全力抓好事故应急处置工作，市委书记王凯及相关市领导立即赶赴现场督导救援处置工作，市公安局、市应急局、市水务局、市卫健局、市消防救援大队、东溪街道相关人员第一时间赶到现场开展应急救援处置。应急处置中未发生次生、衍生灾害。事故直接原因是：作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体严重超标的集水池进行滤网疏通作业，吸入有害气体中毒跌落水中溺亡，加之盲目施救，导致事故伤亡扩大。公安机关出具了《关于汪福、汪道敬非正常死亡的阶段性调查报告》，结论为：经走访调查、现场勘验、尸表检验，汪福、汪道敬未见机械性致命伤，符合溺水死亡表征。经成都市公安局物证鉴定所对汪福、汪道敬两人的心血进行检验，检验结果为两人的心血均检出硫离子成分，硫离子浓度分别为1.5μg/mL，1.1μg/mL。上述报告和检验鉴定结果表明两人死亡符合中毒和窒息特征。通过事故现场勘查、公安机关司法鉴定，排除人为故意伤害、机械伤害等因素影响。1.简阳千泉环保科技有限公司主体责任不落实，未制定疏通作业安全操作规程，未落实有限空间作业管理制度，未按规定对员工进行安全教育培训，东溪污水处理厂作业现场未配备劳动防护用品和应急救援设备。2.简阳市兴盛源管道工程有限公司监管责任不落实，未与简阳千泉环保科技有限公司签订安全管理协议，未约定各自安全生产管理职责，未对简阳千泉环保科技有限公司的安全生产工作统一协调、管理，对简阳千泉环保科技有限公司长期存在有限空间违章作业的行为失管失察，对东溪污水处理厂有限空间作业安全底数掌握不清楚。1.简阳千泉环保科技有限公司。企业主体责任不落实，未建立全员安全生产责任制和疏通作业安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款之规定；未配备专兼职安全员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款之规定；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款之规定；未按规定落实有限空间安全作业管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条和《四川省安全生产条例》第三十九条第一款之规定；隐患排查治理工作流于形式，对作业人员长期违章冒险作业的问题失管失控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。2.简阳市兴盛源管道工程有限公司。企业监管责任不落实，未与承包单位签订安全管理协议，明确安全管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定；日常安全隐患排查检查不深不细，未发现承包单位长期违反有限空间安全管理制度的行为，汲取彭州“4·13”事故教训不深刻，对承包单位有限空间作业风险认识不足，在专项整治中仅对相关项目单位自查隐患进行检查，对检查中发现的简阳千泉环保科技有限公司存在的有限空间安全隐患未督促整改形成闭环，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。1.简阳市水务投资有限公司。对简阳市兴盛源管道工程有限公司安全生产监督管理不力，未有效督促其严格履行发包单位安全生产责任，未指导督促其健全安全生产管理体系。2.四川简州空港城市发展投资集团有限公司。未督促简阳市水务投资有限公司履行其作为上级公司的安全管理职责，对简阳市兴盛源管道工程有限公司安全生产管理体系不健全的问题监督管理不到位。1.汪福。男，简阳千泉环保科技有限公司简阳站副站长兼机修员。未落实有限空间管理制度，在未穿戴个人安全防护用品、未对集水池进行机械通风、未开展有毒有害气体检测的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体严重超标的集水池作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故发生负有直接管理责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。2.汪道敬。男，简阳千泉环保科技有限公司简阳站机修员。未穿戴任何防护用品下池施救，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。1.罗捷飞。男，简阳千泉环保科技有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未组织建立并落实本单位全员安全生产责任制，公司内部人员安全管理职责不清；未组织制定疏堵安全作业操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致作业人员安全意识淡薄、安全技能欠缺；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本单位作业人员未落实有限空间管理制度，长期违章作业失管失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，在本次事故中负有主要管理责任。建议由简阳市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。因其涉嫌犯罪，建议移交司法机关调查处理。2.梁忠华。男，简阳千泉环保科技有限公司简阳站站长，实际负责公司生产和安全管理工作。未组织或参与拟定本单位疏堵安全作业操作规程；未严格落实安全教育培训管理制度；未及时排查生产安全事故隐患，生产现场安全管理工作不力；对上级职能部门安全生产要求不落实，4月23日其参加成都市水务局组织的有限空间作业安全工作专题培训会后，未向公司主要负责人报告，也未向员工传达培训要求，出现责任落实断档；未有效制止和纠正作业人员有限空间作业违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，在本次事故中负有重要管理责任。因其涉嫌犯罪，建议移交司法机关调查处理。1.付丹梅。女，群众，简阳市兴盛源管道工程有限公司法定代表人，时任简阳市兴盛源管道工程有限公司总经理。作为公司主要负责人，未严格落实安全生产责任，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未制定并落实承发包安全管理制度；督促、检查承包单位安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，对承包单位长期存在的安全生产违法、违规行为失管失察。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，在本次事故中负有重要管理责任。建议由简阳市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。2.周诗浩。男，中共党员，简阳市兴盛源管道工程有限公司副总经理。未严格落实安全生产管理责任；未组织或参与拟定承包安全管理制度；日常安全隐患排查治理工作流于形式，安全检查记录存在无检查对象签字等问题；彭州“4·13”事故后对有限空间作业安全管理重视不够，对检查中发现的简阳千泉环保科技有限公司有限空间作业安全隐患未督促整改形成闭环。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，在本次事故中负有主要管理责任。建议由简阳市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。1.简阳千泉环保科技有限公司。对事故发生负有直接责任，建议由简阳市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。2.简阳市兴盛源管道工程有限公司。对事故发生负有管理责任，建议由简阳市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。（来源：简阳市应急管理局；环保工程师公众号；有删减）
