事故发生经过
16时许，张强文和给煤机司机康建明在操作硐室听见“咚”的一声，查看后发现事故煤仓给煤机插板变形、南侧翘起，插板两侧跑道轮各掉三个，张强文将此情况电话汇报机运队队部。
21时58分，煤仓内的堵塞物突然发生溃泄，将给煤机及操作平台冲垮，站在平台东北角电缆桥架上的冯海生和任平年先后从电缆桥架跳到10#煤东胶带上山逃生，白志伟、曹金兵等7人被掩埋。
事故直接原因及分析
（一）直接原因
煤仓堵塞，煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的过程中，超定员作业，打开给煤机插板，违章采用水冲方式处理堵塞，造成煤仓堵塞物瞬间溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋作业人员。
（二）原因分析
1.煤仓堵仓原因。5104综采工作面于2024年3月6日停采后，5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进工作面正常作业，两个掘进工作面均为砂质泥岩，加上煤仓上口箅子孔眼尺寸超规定要求，造成大量超过给煤机适应物料粒度的大块泥矸与生产用水（综掘机喷雾、支护打眼用水、防尘洒水、皮带降尘喷雾等）经皮带进入煤仓，混合粘结，造成煤仓堵塞。
2.煤仓溃仓原因。现场作业人员违反规定采用水管冲刷方式处理堵仓，造成煤仓下部泥矸被水流冲走，形成空洞，与给煤机甲带形成高差，上部粘结堵塞的泥矸在重力作用下失稳垮落，给煤机甲带输送机受冲击脱落，泥矸大量涌出压垮平台。
间接原因及事故暴露出的问题
（一）鑫隆煤业
1.风险研判和管控措施不到位。鑫隆煤业《2024年度安全风险辨识评估报告》中未对煤仓溃仓风险进行预测评估，未按要求制定煤仓清理风险管控措施；2024年3月6日5104综采工作面停采后，矿方未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险，未对5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进工作面出矸（主要成分为砂质泥岩）进行合理管控，导致矸石与生产用水混合粘结，造成煤仓堵塞。事故前一班，矿方对井下汇报的“煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断现象”的问题没有引起高度重视，未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险。
2.煤仓设计、管理有漏洞。鑫隆煤业《4#-10#煤层采区煤仓施工设计方案》中，未按规定设置防止煤（矸）堵塞的设施；2023年12月，机运队将煤仓上口的箅子更换为尺寸450毫米×400毫米，其中一处箅子孔眼最大规格为450毫米×900毫米。
3.安全技术措施编制、贯彻不合规。在明知给煤机出煤不畅、存在煤流中断现象的情况下，煤矿未按规定安排制定处理煤仓堵塞的安全技术措施；煤矿在贯彻《10#北胶带给煤机更换插板、油缸安全技术措施》时未按规定将措施内容向当班队组职工进行详细讲解，未能确保每一位作业人员熟知措施内容，部分现场作业人员未签字。
4.现场管理混乱。2名带班领导下井带班过程中，未履行带班职责，未在现场盯守，未能发现并制止违章作业、超定员作业等行为；机运队队长对现场人员违章采用水冲方式处理给煤机堵仓的情况没有及时制止；调度指挥中心未履行“上传下达”职责，3 月11日19时，调度员通过微信群聊方式发送“4#-10#采区煤仓堵仓”消息，未跟踪督促消除煤仓堵塞的事故隐患；主要负责人未认真履行职责，值班期间未密切关注井下生产作业情况，未及时发现并处置煤仓堵仓问题。
5.隐患排查治理不深入。机电运输管理部门、安监部日常检查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患；带班领导在给煤机出煤不畅的情况下，未深入排查煤仓存在的事故隐患。
6.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤集团有限责任公司沙曲一号煤矿（以下简称华晋焦煤沙曲一矿）“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，警示教育走过场、防范措施不落实。
（二）桃园公司、腾阳集团
1.安全生产责任制不完善。未健全完善公司安全管理人员岗位责任制，未明确井下煤仓的日常巡查管理部门及职责。
2.日常监督管理不到位。未针对煤仓开展专项检查，日常隐患排查中未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。
3.安全教育培训不深入。未督促所属煤矿认真组织观看同类型事故警示教育片，全员安全教育培训工作不扎实。
4.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，未研究制定防范同类型事故发生的措施，也未制定本企业井下煤仓的管理规定。
（三）中阳县应急管理局
1.吸取事故教训不深刻。未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，未组织辖区煤矿对煤仓开展隐患排查。
2.安全监管检查不到位。驻矿安全监管“五人小组”成员事故当班未履行职责，未对煤仓更换给煤机插板及井下动火的特殊作业进行跟踪盯守，未对事故地点进行巡查；驻矿安全监管“五人小组”、煤矿安全监管“五人小组”日常监管检查中均未发现事故煤仓上口长期使用超设计尺寸箅子的事故隐患。
3.对重点时期的煤矿安全监管专员管理不严。全国“两会”期间派驻的2名安全监管专员未严格履行驻矿盯守责任，3月7日至11日仅在地面检查矿领导带班下井情况，未按规定下井了解并掌握鑫隆煤业井下作业情况。、
（四）中阳县委县政府
中阳县委县政府贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》（以下简称两办《意见》）《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》（以下简称“八条硬措施”）以及省委省政府和市委市政府关于煤矿安全生产的决策部署有差距，未深刻吸取华晋焦煤沙曲一矿“11·11”煤仓溃仓、“12·13”较大煤仓坠落事故教训，督促企业落实安全生产隐患排查主体责任不到位，督促中阳县应急管理局履行煤矿安全监管职责不到位。
（五）吕梁市应急管理局
对事故有关责任人员、责任单位的处理建议
事故调查报告显示，鑫隆煤业矿长、生产副矿长、机电副矿长、防治水副总工程师、安全副总工程师兼安监科科长和运输副总工程师兼机运队队长等6人因涉嫌重大责任事故罪，已被中阳县公安局采取刑事强制措施。对其他15名责任人提出了党纪政务处分、行政处罚或其他处理建议，其中，鑫隆煤业2人；桃园煤业、腾阳集团4人；中阳县应急管理局5人；中阳县人民政府2人；吕梁市应急管理局2人。
鑫隆煤业发生一起较大生产安全责任事故，造成7人遇难、2人受伤，给予鑫隆煤业处人民币肆佰万元整（¥4,000,000.00）的罚款。
责令中阳县应急管理局向中阳县人民政府作出深刻检查；责令中阳县人民政府向吕梁市人民政府作出深刻检查；责令中阳县委向吕梁市委作出深刻检查。
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来源：中国应急管理报融媒体工作部
