设在医共体内的“医保办事处”能解决哪些问题？

学术 2024-11-19 17:07 吉林

医保行为的规范化转变，主要得益于当地医保部门在医共体内部建立的医保办事处。而医保办事处的职能主要体现在履行医共体辖区医保综合监管，指导医共体加强内部管理，提供医保、医疗公共服务等方面。

“这个药之前一直跟我说不能进医保，每个月自费要花285元，现在有你们帮忙监督，报销完只要付140多元，真是太好了！”日前，家住南浔区菱湖镇的张阿姨像往常一样，拿着医院开具的百令胶囊外配处方到药房配药，结果却有了“意外之喜”。

原来，湖州市南浔区第二医疗集团医保办事处的工作人员在巡查过程中，发现该药店每个月提交的百令胶囊数据疑似存在违规。

“这种药需要满足医保限定支付的条件才可以报销，药店为了图方便，索性采取百令胶囊转自费结算‘一刀切’的办法，这样简单粗暴的处理方式肯定不行，必须马上整改。”确认张阿姨的情况符合医保报销规定后，工作人员立刻开展现场指导，困扰张阿姨许久的问题终于解决了。

医保行为的规范化转变，主要得益于当地医保部门在医共体内部建立的医保办事处。

今年8月，浙江省湖州市医保局在南浔区菱湖人民医院成立紧密型医共体医保办事处，按照湖州市健全医疗机构医保办协议管理试点工作的有关要求，指导医共体成员贯彻落实好医保政策，统一医共体内医保规章制度和相关考核指标，定期检查管理制度和协议执行情况，不断提升医共体医保服务效能和内部精细化管理水平，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人合法权益。

履行医共体辖区医保综合监管

医保办事处运行以来，组织开展对辖区内4家定点民营医疗机构和33家定点零售药店的综合监管，及时掌握和发现医保领域的违法违规行为，并将有关欺诈骗保的有效线索及时上报医保行政部门。截至目前，处理疑似违规案件50余起，查实相关问题31起，追回医保基金8.74万元，有效补充了基层医保基金监管力量，切实维护医保基金安全有效运行。

指导医共体加强内部管理

“我们建立了定期会商制度，每月定期对医共体各医疗机构相关费用、数据及病历进行审核、分析及研判，及时整改不规范和过度的医疗服务行为。”该医保办事处主任王燕说，“比如，在日常数据分析和监管中发现，医院存在医保制度不完善、病历书写不规范、DRG入组不合理以及医保报销药品和诊疗项目把关不准确等问题，核实确认相关情况后，第一时间要求医疗机构整改，同时全面排查类似违规问题，进一步提升医疗机构医保服务规范化水平。”

提供医保、医疗公共服务

医保办事处还积极做好服务工作，在南浔区菱湖人民医院，工作人员陈海燕正在为来院就医的参保群众提供医保服务。“孙阿姨，这是您在本院门诊就医的结算清单，另外，您在外地医院自费就诊的特病门诊费用总共10296元，资料齐全，我这边为您受理了，最快5个工作日医保报销费用就会打到您的卡上。”医保办事处在医院服务大厅设医保工作站，将医保服务和医药服务有机结合，实现19项高频医保服务事项“一窗受理、一网通办、一次办结”，让群众就医更舒心。

“建立医保办事处是推进医保治理体系和治理能力现代化的一项创新举措，同时也是探索开展紧密型医共体医保支付方式改革试点的一个重要环节。这一举措有机赋予了医共体牵头医院对医共体成员单位医保管理的强力抓手，从体制机制上破解了原来单个医院内设医保办（医保处、医保科）存在感不强、职能受限、定位尴尬等的困境。”湖州市医保局有关负责人表示，“我们最近还出台了《湖州市紧密型医共体医保办事处建设实施方案》，医保办事处将推动形成群众减负担、医共体得发展、医保基金可持续的‘三医’协同发展和治理新格局，实现医保医疗同心、同向、协同发展。”

运营|史珺雯

来源|国家医保局

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