2人死亡！河南一焦化改造项目受限空间未办作业票，发生窒息事故！

百科 2025-01-12 23:57 湖南

一：事故概述

2024年11月8日，河南省顺聚能源科技有限公司（以下简称顺聚能源）焦化全流程超低排放提标改造项目（以下简称提标改造项目）施工现场发生一起窒息事故，事故导致2人死亡，直接经济损失403.95万元。

二：直接原因

该起事故直接原因系河北安装公司在顺聚能源焦炉烟气脱硫脱硝系统EPC工程“碰口四”施工过程中，对存在受限空间作业管段，未按照GB30871-2022《危险化学品企业特殊作业安全规范》履行作业审批，进入受限空间前未开展气体成分分析，施工人员郭某某、李某某在未办理相关作业票的情况下，未佩戴个体防护器材，违规进入受限空间致使二人因缺氧窒息死亡。

事故报告主要内容摘要↓↓↓

2024年11月8日，河南省顺聚能源科技有限公司（以下简称顺聚能源）焦化全流程超低排放提标改造项目（以下简称提标改造项目）施工现场发生一起窒息事故，事故导致2人死亡，直接经济损失403.95万元。

经调查认定，上海克硫环保科技股份有限公司安阳殷都河南省顺聚能源科技有限公司焦化全流程超低排放提标改造项目“11·8”事故是一起项目建设过程中因施工人员违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）企业基本情况

1.河南省顺聚能源科技有限公司基本情况

2.上海克硫环保科技股份有限公司（以下简称上海克硫）

3.河北省安装工程有限公司（以下简称河北安装）

4.河北杰豪劳务建筑分包有限公司（以下简称河北杰豪）

（二）事故作业安排情况

根据上海克硫环保科技股份有限公司编制的烟道碰口方案，项目一期烟道碰口时间为：2024年10月18日-10月20日（暂定）；二期碰口时间为：2024年10月22日-10月24日（暂定）。

涉事的二期“碰口四”碰口位置为二期增压风机出口（Φ4220mm，中心标高6.8m）。

主要施工内容：原吸附塔进口喷氨管道格栅改造、切割原烟道、安装DN4200阀门、安装DN4200盲板法兰、碰口处烟道焊接。

“碰口四”处安排12人，分2组，每组6人，计划3天完成。

“碰口四”施工工艺及内容为：二期喷氨格栅切割、三通位置开孔、新旧烟道碰口组对（含氨格栅安装）、清理烟道中杂物、风门安装、盲板组合件安装、外焊接、封人孔、外焊缝检查验收、防腐补漆、保温恢复。

（三）人员伤亡情况

1. 李某某，男，汉族，河北杰豪劳务建筑分包有限公司杂工，抢救无效死亡。

2. 郭某某，男，汉族，河北杰豪劳务建筑分包有限公司杂工，抢救无效死亡。

（四）导致作业人员死亡的原因分析

涉事管道上游分别与焦炉烟气管道、制酸尾气管道、空气管道及干熄焦尾气管道存在工艺连接，下游分别与吸附塔和氨空混合气管道存在工艺连接。

其中制酸尾气管道于2024年11月4日在涉事管段上游加装盲板，氨空混合气体管道因影响施工，事发当时处于拆除状态，干熄焦管道通往事故管段阀门处于关闭状态，风机停机，风机后加装盲板，风机前风道调节阀处于关闭状态，调节连杆拆除。

焦炉烟气主要成分为：氧（0.24-7.55%）、二氧化碳（6.58-10.16%）、氮气（85.87-89.6%）。

事发管段在2024年11月7日夜间进行了大量的焊接作业，焊接过程中会产生一氧化碳、二氧化碳、臭氧、氮氧化物等气体及各类金属烟尘，由于气体成份复杂，焊接环境不一，较难定量化。

根据顺聚能源公司2024年11月8日11时左右对事故管道人孔内约1m处气相空间取样分析结果，该环境内气体主要成分为氮气82%、氧8%、其他气体10%。

根据河北安装公司提供的2024年11月5日-2024年11月7日开具的动火作业票，详细情况如下：

日期	动火地点	内部取样分析结果	外部取样分析结果	分析人	作业单位	作业负责人
2024.11.5 8时45-47分	二期增压风机出口东侧	可燃气体：0% CO：130PPm H2S：0PPm O2：9%	可燃气体：0% CO：0PPm H2S：0PPm O2：20.9%	亢某宇	河北安装	武某涛
2024.11.6 15时35分	二期增压风机出口东侧		可燃气体：0%	王某朋	河北安装	武某涛
2024.11.7 7时32-37分	二期增压风机出口东侧	可燃气体：0% CO：0PPm H2S：0PPm O2：20.9%	可燃气体：0% CO：0PPm H2S：0PPm O2：20.9%	亢某宇	河北安装	武某涛

根据顺聚能源及河北安装作业票取样分析结果，事故管段施工前作业环境内氧含量较低，施工过程中将相关管道拆除后，管道内不存在可燃气体、一氧化碳和硫化氢，氧气含量20.8%，属于正常的大气条件。

2024年11月7日夜间，河北安装公司根据施工专项方案进行了“碰口四”施工作业，将涉事管道连接至原烟气管道上，期间进行了大量的焊接作业。由于涉事管段人孔位于管道下部，且涉事管段上下游阀门均处于关闭状态，大量焊接烟气无法从人孔或其他处有效排出，导致焊接烟气集聚，故该环境内的气体成分应主要为焊接烟气。同时不排除停产烟气管道中残留的焦炉烟气扩散至该施工管段，在管道封闭后形成窒息性受限空间，作业人员郭某某、李某某经人孔进入受限空间后发生窒息事故。

二、事故经过

根据现场照片及向相关人员询问，经事故调查组调查，2024年10月12日上海克硫编制了“顺聚能源备用活性焦脱硫脱硝系统EPC工程烟道碰口方案”（以下简称碰口方案）。

该方案为系统工艺管道与原烟道、管道连接。施工过程中需要向业主方申请停机施工，包括停机时间、碰口位置、碰口工艺流程、作业安全要求及措施等。其中事发地点施工为原二期增压风机出口（Φ4220mm，中心标高6.8m）简称“碰口四”。主要施工内容：原吸附塔进口烟道喷氨格栅改造、切割原烟道、安装DN4200阀门盲板法兰、碰口处烟道安装焊接。

该“碰口方案”根据施工内容及难度对工艺流程、高处作业安全技术措施、工程收尾阶段受限空间作业要求、风险辨识及预防措施、应急救援方面作出了具体要求。

2024年11月5日河北安装公司河南顺聚脱硫脱硝技改项目部组织施工人员进入“碰口四”作业区域，项目部安全员刘某刚对作业人员进行了安全技术交底，特别强调现场必须配备呼吸器、气体检测报警仪，票证开具完成后开始施工。

2024年11月5日当天任务是对旧管道部分进行切除，然后吊装三通口进行组对。

2024年11月6日进行三通外壁焊接，风机出口阀门划线环切割，然后进行三通口修整，吊装喷氨管，夜班进行阀门对口（先组对风机北侧）。

2024年11月7日清理焊口处杂物，风机出口阀门靠近三通处进行贴板焊接，并于当天夜班整体焊接完成。

2024年11月8日早上7时，河北杰豪带班班长武某涛点名并分配任务后，带领施工人员到达“碰口四”施工场地开展准备工作，当天项目安全员刘某刚请假未在现场监督、检查安全。约8时许发现施工人员中二人（郭某某、李某某）不在现场，武某涛安排朱某庆寻找二人，约几分钟后朱某庆在管道人孔施工平台处呼喊管道内有人，李某强第一时间进入管道内救人，因身体感到不适，自行爬出管道。随后，朱某庆经人孔进入管道施救，不久后晕倒于管道内。

之后，河北杰豪带班班长武某涛赶到顺聚能源脱硫脱硝配电室（楼3F）外应急疏散楼梯转角平台指挥，到达施工平台的李某华在未穿戴个体防护器材情况下自行实施救援，采用上半身探入人孔的方式，拽着朱某庆衣领将其拖出管道。随后，李某华又先后两次进入管道内部，利用安全带挂钩挂住李某某、郭某某随身穿戴的安全带，分别将二人拖出；在实施救援期间，河北杰豪班长武某涛于8时22分拨打了120，曹某旭等人协同将朱某庆、李某某、郭某某按救援先后顺序抬至应急疏散楼梯转角平台，现场其他人员交替给三人进行心肺复苏进行救治，约10分钟后朱某庆恢复意识。随后将三人依次从楼梯抬到地面靠近厂内道路处，继续实施心肺复苏。

当日9时许，120车辆到达现场后将郭某某、李某某送入殷都区人民医院救治，李某华、朱某庆、李某强三人同乘救护车到达殷都区人民医院。

其中郭某某、李某某经抢救无效死亡。李某华、朱某庆、李某强仅身体不适，无大碍。

三、事故应急救援与现场处置情况

（一）事故应急救援情况

2024年11月8日8时许，河北杰豪带班班长武某涛发现施工人员郭某某、李某某二人不在工作岗位，经查找二人晕倒于“碰口四”施工管道内，第一发现人朱某庆大声呼喊并进入管道内部开始救援，因未佩戴个体防护器材晕倒于管道内部，李某华等人将伤者救出后进行心肺复苏抢救。在实施救援期间，带班班长武某涛于8时22分拨打120急救电话，8时25分向河北安装项目部经理刘某南进行了汇报。救护车约9时到达现场后及时将相关人员送至殷都区人民医院救治，河北安装约13时接到通知，郭某某、李某某经抢救无效死亡。13时30分左右，项目部经理刘某南向总包单位上海克硫及业主（顺聚能源）相关负责人上报事故情况。

顺聚能源于2024年11月8日8时30分左右接报，河北安装在其二期脱硫脱硝岗位施工准备过程中发现二人晕倒，立即组织人员配合施救，对晕倒人员开展心肺复苏抢救，待120到达后协助送往殷都区人民医院。

13时30分，顺聚能源科技有限公司接到外包公司河北安装工程有限公司告知2人死亡，于14时20分向铜冶镇政府值班室报告本公司外包施工队有2人死亡。

河北安装公司顺聚能源脱硫脱硝技改烟道安装工程项目编制有施工现场安全事故应急救援预案。内容主要包括总则、应急组织机构、工程项目部现场应急救援领导小组职责、事故类别、应急中必须遵循的原则、现场急救常识、救援器材及设备、应急救援演练、应急救援预案评价与校核、高处坠落专项预案、物体打击专项预案、施工机械伤害专项预案、触电事故专项预案、火灾事故专项预案、中毒、窒息事故专项预案、脚手架垮塌事故专项预案、中暑事故专项预案。

其中中毒、窒息事故专项预案内容未按照GB/T29639-2020《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》编制与施工现场存在的事故风险相适应的专项预案及现场处置方案。

救援器材及设备中无空气呼吸器、长管呼吸器、气体检测报警器、苏生器、应急照明等必要的应急救援器材。

应急救援过程未配备所需的应急救援器材，应急救援人员未穿戴个体防护器材，救援前未对事故管道内环境进行气体检测、分析，救援过程属于盲目施救。

上海克硫项目经理徐某于11月8日8点30分左右达到事故现场，殷都区人民医院开具的死亡证明，郭某某死亡时间为2024年11月8日9时55分，李某某死亡时间为2024年11月8日9时57分，上海克硫未及时向甲方及上级主管部门报告相关事故情况。

（二）事故报告情况

2024年11月8日13时2分，铜冶镇派出所接到110平台任务“铜冶镇顺成焦化厂一人煤气中毒身亡”后，立即安排警力赴企业和医院进行处置，并于13时33分报铜冶镇政府。

铜冶镇政府于13时39分到达现场，核实顺聚能源确实发生人员死亡，死者为外包施工队人员，于13时46分将此信息初报区委办、区政府办。

2024年11月8日13时21分，殷都区政府办公室接12345电话称：“铜冶顺成焦化厂有一男子在车间中毒死亡，现在殷都区人民医院”，13时27分区政府办电话通知殷都区应急管理局应急指挥中心，派人前往现场核查。14时30分殷都区应急管理局人员赶到现场，立即采取封闭现场、保存证据、控制相关人员等措施，有序安排应急处置工作，全面排查相关信息，落实伤亡人数，安排做好家属安抚工作，严防次生事故，做好事故调查准备工作，并于16时35分将事故情况报市应急管理局。

接事故上报后，安阳市、殷都区主要领导高度重视，立即组织人员赶赴现场安排部署相关救援工作。安阳市应急管理局立即派人赶赴事故现场，核实事故情况，指导事故救援及善后等工作。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，安阳市委书记袁家健作出批示，要求殷都区做好善后工作，市应急管理局组织调查事故原因。殷都区人民政府成立事故善后专班，对事故中遇难人员家属一对一进行安抚和善后处置。11月15日，遇难人员家属与河北杰豪建筑劳务分包有限公司达成赔付共识，签订了赔偿协议，善后事宜已处理完毕，遇难人员家属情绪稳定，未产生舆情。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

根据现场勘验、调查询问以及现场监控审查等情况，综合分析认定：

该起事故直接原因系河北安装公司在顺聚能源焦炉烟气脱硫脱硝系统EPC工程“碰口四”施工过程中，对存在受限空间作业管段，未按照GB30871-2022《危险化学品企业特殊作业安全规范》履行作业审批，进入受限空间前未开展气体成分分析，施工人员郭某某、李某某在未办理相关作业票的情况下，未佩戴个体防护器材，违规进入受限空间致使二人因缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因

1.上海克硫

上海克硫对分包单位施工人员年龄把关不严，聘用超过55岁人员从事现场施工作业。

《安全技术交底记录》通过微信进行交底，未按规定要求该项目施工的人员亲自签字确认。

根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条，上海克硫作为项目的总承包及设计方，应对施工现场安全生产负总责，安全管理人员未及时发现“碰口四”作业过程中存在受限空间作业，未履行作业审批制度，未对施工人员进行专项安全教育培训，有限空间作业时未委派专人负责监护。

上海克硫原施工方案中未设计在事故管段开设人孔，河北安装在施工过程中未按原设计擅自在该管段开设人孔，上海克硫未及时发现施工过程中的变更情况，疏于项目管理。

上海克硫项目部安全员沈方明于2024年10月因故请假至今未归，现场安全管理委托项目经理徐某负责，导致项目安全管理出现较大漏洞。

上海克硫作为总包单位未对项目进行风险辨识，未及时发现分包单位河北安装在施工过程中擅自在“碰口四”管道上开人孔，未履行有限空间作业审批职责、未及时制止施工人员进入有限空间，是本次事故的间接原因之一。

2.河北安装

刘某刚项目部安全员，“碰口四”焊接完成后未辨识出已形成受限空间，未对后续作业风险进行交底后请假离岗，事故后当天下午18点回厂，刘某南在现场工作安排未对可能的受限空间作业采取任何措施，是本次事故的间接原因之一。

河北安装公司技术负责人秦某武主持编制了烟道碰口方案并参与该方案审定，2024年10月11日因踝骨骨折，不能参加现场技术指导工作，未对工程收尾阶段可能形成受限空间及时告知现场施工人员。是本次事故的间接原因之一。

3.河北杰豪

河北杰豪于2024年11月5日在事故管段开设人孔，施工队长朱某波要求7日碰口后封人孔。当班班长武某涛在明知事故管段存在人孔的情况下，未设置警示标志，未配备相应的个体防护及施工安全器材，未安排专职人员监护，未有效监管作业人员，导致郭某某、李某某二人违规进入受限空间死亡，是本次事故的间接原因之一。

4.顺聚能源

顺聚能源在对承包商的安全管理方面存在瑕疵，定期安全检查不细致，未能及时发现施工过程中存在的风险，是本次事故的间接原因之一。

五、有关责任单位及责任人员处理建议

（一）有关责任企业

1、上海克硫。作为建设项目的总承包及设计方，对施工现场安全生产负总责。对“碰口四”作业过程中存在受限空间作业管理不到位，未履行作业审批制度，受限空间作业时未委派专人负责监护，未对施工人员进行安全教育培训，项目现场安全管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，疏于项目管理，未履行总承包单位安全生产工作统一协调、管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

2.河北安装。作为建设项目的施工方，未认真落实公司各项规章制度，现场安全管理混乱，现场工作安排未对受限空间作业采取安全防护措施，在实际施工中没有严格执行安全管理制度，对施工人员安全生产教育培训不到位，对施工人员安全管理不到位，安全事故隐患风险辨识不到位，事故隐患排查不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

3.河北杰豪。作为建设项目的劳务分包方，未严格执行安全生产管理制度，未按照安全操作规程进行施工，对现场危险区域未设置警示标志，未能及时发现安全隐患，未按标准对现场施工人员配备劳动防护用品，现场安全管理混乱，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

4.顺聚能源。顺聚能源对承包商的在建项目现场施工安全提醒不到位，定期安全检查不细致，未能及时发现施工过程中存在的风险，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）有关责任人员

1.郭某某，男，群众，河北杰豪劳务建筑分包有限公司施工人员，在未办理相关作业票的情况下，未佩戴个体防护器材，违规进入受限空间致使因缺氧窒息而死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.李某某，男，群众，河北杰豪劳务建筑分包有限公司施工人员，在未办理相关作业票的情况下，未佩戴个体防护器材，违规进入受限空间致使因缺氧窒息而死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于责任追究。

3.朱某波，男，河北杰豪劳务建筑分包有限公司施工队队长，未能认真履行岗位安全职责，未在危险区域设置警示标志，未按标准对现场施工人员配备劳动防护用品，未按规定进行安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

4.武某涛，男，河北杰豪劳务建筑分包有限公司施工队小组长，未能认真履行岗位安全职责，不掌握受限空间等项目相关安全常识，未在危险区域安排专职人员监护，未有效监管施工作业人员，未按规定进行安全技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

5.刘某刚，男，河北省安装工程有限公司顺聚能源脱硫脱硝技改建设项目部安全员，未能认真履行岗位安全职责，未有效辨识受限空间，请假离岗前未对后续作业风险进行安全交底，对施工现场隐患排查不彻底，未能及时消除安全隐患，对施工人员安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

6.秦某武，男，河北省安装工程有限公司顺聚能源脱硫脱硝技改建设项目部技术负责人兼施工技术员，未认真履行岗位安全职责，未有效辨识受限空间，未将可能产生的安全风险向施工人员通报，对施工现场隐患排查不彻底，未能及时消除安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

7.刘某南，男，河北省安装工程有限公司顺聚能源脱硫脱硝技改建设项目部经理，未有效落实公司安全生产管理制度，未认真履行岗位安全职责，对安全施工方案审批把关不严，隐患排查不彻底，未能及时消除安全隐患，未按规定开展安全生产教育培训，在未取得安全生产管理资格的情况下从事安全管理工作，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

8.徐某，男，上海克硫环保科技股份有限公司顺聚能源脱硫脱硝技改建项目部经理，未能认真履行岗位安全职责，未按规定制定安全生产管理制度，未与施工方签订安全生产责任书，对安全施工方案审批把关不严，未对现场安全技术交底进行监督，隐患排查不彻底，未能及时消除安全隐患，未按规定开展安全生产教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

9.王某朋，男，河南省顺聚能源科技有限公司安监处安全员，负责外包工程相关安全管理工作，未认真履行岗位安全职责，对承包商的安全管理不到位，定期安全检查不细致，未能及时发现施工过程中存在的风险，未按规定开展安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

10.亢某宇，男，河南省顺聚能源科技有限公司安监处安全员，履行能源一厂安全员职责，未认真履行岗位安全职责，对在建项目安全管理不到位，定期安全检查不细致，未能及时发现施工过程中存在的风险，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由安阳市应急管理局依法给予行政处罚。

六、事故防范与整改措施建议

（一）全面落实企业安全生产主体责任。

企业要深刻吸取此次事故血的教训，举一反三，进一步落实安全生产工作责任制，上海克硫公司要切实履行总承包单位安全生产工作统一协调、管理职责，对分包单位定期进行安全检查，及时督促整改安全问题；河北安装公司要落实全员安全生产责任制，完善项目安全管理制度，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，配备足够的安全生产管理力量，强化安全生产教育培训和现场安全管理，严格落实受限空间等特殊作业安全规范；河北安装、河北杰豪要严格落实《危险化学品企业特殊作业安全规范》等标准规范的要求，全面辨识和有效管控作业安全风险严格作业审批和防护，作业前必须进行安全条件确认和风险告知，加强对监护人员、审批人员、作业人员(特别是施工单位作业人员)的培训，确保满足特殊作业的安全要求；顺聚能源公司要加强对承包单位的安全管理，切实履行发包单位安全生产工作统一协调、管理职责，对承包单位定期进行安全检查，及时督促整改安全问题，严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患，坚决防范类似事故的发生。

（二）夯实企业安全生产基础，提高工程总承包安全管理水平。

总包要高度重视总承包工程安全生产管理的重要性,保障安全生产投入，按照工程总承包企业对工程总承包项目质量和安全全面负责的原则，扎实做好各项安全生产基础工作。要高度重视从事工程总承包业务的项目经理及施工技术、质量、安全管理等方面的人才队伍建设完善企业总部职能部门、项目部的专业管理人才配备，加强项目管理人员的业务培训，为开展工程总承包业务提供人才支撑。

（三）强化安全教育培训。

企业要按照法律法规要求，结合企业风险特点，制定并实施安全生产教育和培训计划，建立健全员工安全培训教育档案和安全生产奖惩制度，提升岗位职工安全意识。要加强应急救援演练，提升作业人员的应急救援知识和能力，确保发生意外能够快速响应，科学有效施救，杜绝盲目施救。

（四）提升双重预防体系运行质量。

建立和完善安全风险隐患责任体系，切实做好双重预防体系运行，进一步明确企业负责人、部门负责人、作业人员岗位风险排查工作职责，全面辨识各类风险，完善安全防范措施，不断提升双重预防体系运行质量。

来源：安阳市应急管理局化工365编辑整理

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