案情介绍
2017年至2023年期间，李先生连续投保了某保险公司推出的重疾险，基本保险金额100 000元，保险费2533元，合同条款中列举了可以进行理赔的轻症疾病类型，即严重阻塞性睡眠窒息症，要求须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：
1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；
2.必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。
庭审中，保险公司辩称案涉保险合同依法成立并生效，条款对于双方均具有约束力。李先生所患疾病的情形及程度不符合双方合同约定的轻症理赔条件，即AHI>30及夜间血氧饱和平均值<85，而李先生病历中记载睡眠中平均血氧饱和度90.5%，且保险公司已就保险合同的条款向李先生履行了全面的、充分的解释说明义务，故无需进行理赔。
法院裁判
本案主要争议焦点为李先生患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是否可按照保险合同约定要求保险公司支付保险金30000元。
法院认为，国家金融监督管理总局《健康保险管理办法》第23条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。依据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情程度判断主要依据为呼吸暂停低通气指数AHI，辅助依据为最低动脉血氧饱和度SaO2（%），AHI指数≥30次/h为重度，最低SaO2（%）＜80为重度。本案中，李先生经诊断所患的睡眠呼吸暂停低通气综合征符合通行的医学诊断的重度标准。案涉保险条款将严重阻塞性睡眠窒息症的赔付条件确定为被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗与必须提供睡眠测试的文件证明显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85，该条件与通行医学诊断标准不符。
该案判决后，当事人未上诉，保险公司依据生效判决向李先生支付了保险金。
法官提示
随着人们风险保障意识的提高，市场上五花八门的保险产品层出不穷，购买重疾险成为大家规避健康风险的一种选择。但“买险容易理赔难”，因为保险产品不同于其他商品，比如投保人申请赔付就必须达到该类疾病理赔条件，否则均会遭到保险公司的拒绝。本案中，保险条款中对李先生所患疾病的理赔标准要高于医院诊断标准，因此李先生的申请才遭到保险公司的拒绝。依照相关规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，而本案中李先生确诊的“睡眠呼吸暂停低通气综合征”症状已经符合了医学上所认定的该类疾病重度标准，故法院据此予以支持。
来源 | 京法网事
