酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为单纯性脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（ASH）、肝纤维化和肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭。
戒酒： 戒酒是治疗 ALD 的基础和关键。它有助于阻止病情进一步恶化，并可能逆转部分肝损伤。戒酒过程中应密切关注患者的戒断症状，如焦虑、震颤、失眠等，必要时给予药物辅助治疗。
营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，有助于促进肝细胞修复和再生。补充多种维生素，特别是 B 族维生素和叶酸，以纠正因长期饮酒导致的营养不良和代谢障碍。
对症治疗：针对酒精性肝硬化的并发症（如腹水、消化道出血、肝性脑病等）进行针对性治疗。监测肝功能指标，及时调整治疗方案。
（1）对于轻症 ALD 及酒精性脂肪肝，可给予水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽、双环醇等保肝、抗炎药物，改善肝脏生物化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物相互作用而引起不良反应。
（2）甘草酸制剂：通过抑制磷脂酶 A2 的活性阻断肝脏炎症的级联瀑布反应，发挥抗肝脏炎症的作用；其结构与类固醇相似，可发挥类固醇激素的作用效果。可用于轻中度酒精性脂肪肝的药物如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等，异甘草酸镁注射液可用于重症患者。应用时应注意检测血压和血钾。
（3）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。
（4）糖皮质激素：可改善重症 ASH（有脑病者或 Maddrey 指数 ≥32）患者 28 d 的生存率，但对 90 d 及半年的生存率改善效果不明显。大部分研究提示仅有有限比例的患者从糖皮质激素中获益。考虑到败血症和消化道出血的风险增加，激素治疗的适用性有限，因此应早期识别对糖皮质激素反应差的患者，并建议中断激素治疗。感染是糖皮质激素治疗的禁忌。
（5）己酮可可碱：对于有败血症的患者，己酮可可碱可被作为一线治疗。该药的有效性目前尚有争议。
（6）N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化物质，补充肝细胞中的谷胱甘肽贮存。有研究显示单独 N-乙酰半胱氨酸治疗无显著作用，但皮质类固醇和 N-乙酰半胱氨酸联合在重症 ASH 中可能有效，减少肝肾综合征和感染的发生率。N-乙酰半胱氨酸与激素联用的作用尚需更大规模的临床试验验证。
（7）S-腺苷蛋氨酸：可以改善 ALD 患者的临床症状和生物化学指标。
（8）肠内营养：ALD 患者营养不良很常见，尤其是蛋白质营养不良。建议每日摄入的总热量应为 35～40 kcal/kg，蛋白质摄入为 1.2～1.5 g/kg，如果患者不能经口摄入足够的热量，推荐使用鼻饲。
重症酒精性肝炎是酒精性肝炎的严重类型，重症酒精性肝炎易合并感染，与糖皮质激素的应答及预后相关。
抗细菌治疗策略
细菌感染的早期诊断和经验性抗菌素治疗是重症酒精性肝炎合并细菌感染的重要手段，应根据感染的严重程度、近期的抗菌素暴露情况、是否存在多重耐药菌（MDRO）的危险因素以及当地抗生素耐药性的流行病学模式等来制定经验性抗感染方案。
表 1 重症酒精性肝炎相关感染的药物选择
①社区获得性感染：推荐使用第三代头孢菌素，院内感染推荐使用哌拉西林他唑巴坦。由于 MDRO 的发生率增加，导致第三代头孢菌素和喹诺酮类药物治疗无效。因此，MDRO 感染高危人群的经验性治疗需要使用广谱抗生素（即碳青霉烯类或替加环素）或对特定耐药细菌有活性的药物。
②产超广谱 β-内酰胺酶肠杆菌科（ESBL）流行的地区，应经验性地开始使用碳青霉烯类。
③万古霉素敏感肠球菌（VSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的感染率较高的地区，建议增加对革兰氏阳性 MDRO 有效的抗生素。对于在 48～72 h 内临床改善且病原体已知的患者，建议立即调整经验性抗生素，以防止进一步的抗生素耐药性。
④对于泛耐药（XDR）细菌的抗菌素选择非常有限，治疗难度极大。产碳青霉烯酶的肠杆菌科可能对替加环素敏感。头孢他啶-阿维巴坦对不同类型的产碳青霉烯酶肠杆菌有活性，但对肠杆菌科产生的金属-β-内酰胺酶（VIM 型和 NDM 型）缺乏活性。在后面这些 XDR 菌株中，应评估包括氨曲南在内的联合治疗。
⑤MDR 铜绿假单胞菌（对碳青霉烯类、头孢他啶类和喹诺酮类药物有耐药性）引起的严重感染，可以考虑阿米卡星/妥布霉素或多黏菌素联合碳青霉烯类/头孢他啶类药物的组合。头孢洛扎-他唑巴坦是一种新型抗生素组合，可有效对抗这种 XDR 细菌。VRE 应使用利奈唑胺、达托霉素或替加环素治疗。
抗真菌治疗策略
①侵袭性曲霉病的一线治疗药物是伏立康唑。对于免疫力低下、有明确曲霉病原学证据的严重侵袭性曲霉病，可以使用伏立康唑和棘白菌素类（卡泊芬净等）联合治疗。
②当伏立康唑不耐受或有禁忌时，脂质体两性霉素 B 是一种替代疗法，但是两性霉素 B 脂质体具有肾毒性，应慎重使用。
③侵袭性念珠菌感染，需要立即开始使用棘白菌素。由于耐药性念珠菌如光滑念珠菌和克柔念珠菌的出现，应首选阿尼芬净、卡泊芬净或米卡芬净，氟康唑成为次要选择。与卡泊芬净相比，阿尼芬净在 Child-Pugh 评分 B 或 C 级的肝硬化患者中不受影响，可作为这类患者的优选方案。
④甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是肺孢子菌肺炎的首选治疗方法，但用于治疗重症酒精性肝炎相关感染合并肺孢子菌肺炎效果不佳。
目前国内外指南推荐重症酒精性肝炎患者接受糖皮质激素治疗，但有可能增加感染以及肝损伤、肝肾综合征等风险。过去我们认为预防性使用抗生素能够有效预防并发感染，改善患者生存，然而现在这一治疗方式的疗效存在争议。
2023 年一项发表于 JAMA 的研究[3]显示，预防性使用抗生素可以降低重症酒精性肝炎患者的感染发生率，阿莫西林-克拉维酸盐联合泼尼松龙治疗组的 60 天感染疾病发生率显著低于单独使用泼尼松龙的安慰剂组（29.7% vs 41.5%，P=0.02）。但并不能显著提高 60 天生存率，抗生素预防治疗组的 60 天死亡率与安慰剂组相比，没有显著差异（17.3% vs 21.3%，P=0.33）。
该研究不支持在重症酒精性肝炎患者中使用预防性抗生素治疗。研究者认为酒精性肝炎住院患者的住院风险很高，临床医生应尽快发现感染、及时治疗，预防性使用抗生素可能不足以显著改善患者的长期预后。
文转自丁香园消化时间
题图来源：站酷海洛
参考文献
[1] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 等. 酒精性肝病基层诊疗指南（实践版 ·2019）[J]. 中华全科医师杂志,2020,19(11)：997-1001.
[2] 吴旭玮，黄祖雄. 重症酒精性肝炎相关感染. 中华肝脏病杂志，2021，29(08):736-739. DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20210709-00331
[3]Louvet A, Labreuche J, Dao T, et al. Effect of Prophylactic Antibiotics on Mortality in Severe Alcohol-Related Hepatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(18):1558-1566. doi:10.1001/jama.2023.4902
