近期，笔者在临床实践中接诊了两位患者，他们展现出不同的临床表现。尽管患有同一种疾病，但疾病的进展却存在显著差异。现病史：患者 13 年前确诊 2 型糖尿病，长期不规则使用药物控制血糖，未定期监测血糖，具体血糖控制不详。2 天前因乏力及原有症状加重前来就诊。入院随机血糖：30.85 mmol/L。既往无特殊病史。患者入院后第 2 天出现发热，追问病史过程中，患者自诉于家中已出现发热，最高体温 38.3 ℃。但无任何咳嗽、咳痰，气促等不适。体格检查双肺可闻及少许湿啰音。完善检查结果提示（图 1）：![]()
图 1 降钙素原并未见明显升，与发热症状不匹配血常规、C 反应蛋白未见异常。但患者家属诉大多数在下午 2 点开始发热，体温在 38.0～38.7 ℃。基于海南地区性菌种，如立克次体、类鼻疽等[1,2]，完善血培养及斐达试验等检查。但上述检查均未见异常。患者在入院后第 3 天突发出现气促，明显躁动不安，出冷汗，端坐呼吸，心电监护显示：指脉氧掉至 80～88%，R 35～37次/分，P 133次/分，BP 78/55 mmHg，紧急完善胸部 CT 提示（图 2）：
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图2 心脏扩大，重症肺炎，右侧胸腔积液病例一中，患者在疾病早期的临床表现并不显著，然而，其病情在不知不觉中迅速恶化。同时，患者表现出不同程度的心力衰竭症状。现病史：患者 5 年前确诊 2 型糖尿病，但未积极及规范控制血糖，具体血糖控制不详。2 天前患者出现胡言乱语，被家属发现，遂送往我院急诊，急诊监测血气分析后提示：葡萄糖浓度 38 mmol/L，静脉血浆血糖浓度 37.5 mmol/L。遂拟 2 型糖尿病及胡言乱语查因收入我科。既往有继发性肺结核病史，但仅治疗 5 天，个人因素要求出院，出院后具体用药及治疗不详。体格检查：体形偏瘦，急性病容，躁动不安，查体无法配合，呼吸急促。心电监护：P 130次/分，R 33～36次/分，BP 120～140/88～90mmHg，SPO2 88～92%（鼻导管吸氧下）。肺部听诊未闻及明显干湿性啰音。
辅助检查提示（图3～4）：
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图 3 血气分析未提示明显呼吸衰竭，患者ß-羟基丁酸升高，血气分析中提示代偿，BNP升高，心衰风险存在![]()
图 4 血象升高，考虑患者当前存在高渗及糖尿病酮症，不排除应激性升高当前存在严重脱水，肾功能两项提示：血清肌酐 188 µmool/L；尿素氮 19.8 mmol/L。尽管患者接受了标准化的液体补充和降糖治疗，其血糖水平及渗透压均维持在正常范围之内，然而，患者的烦躁症状并未得到缓解。在次日肺部听诊过程中可闻及湿性啰音，高流量面罩吸氧下血氧饱和度保持在90～92%。鉴于肺部感染风险，紧急完善胸部 CT 提示（图 5）：![]()
图 5 双肺感染严重，多肺叶浸润（不排除吸入性肺炎）病例二存在明显的躁动不安，早期血氧饱和度下降明显。然而患者存在糖尿病急性并发症，对于检查结果有着明显的影响。在两份病例中，两位患者均为老年糖尿病患者，血糖控制均欠佳。但重症肺炎在两者身上却有不同的表现。前者进展隐匿，后者有明显的表现，但进展都极为迅速。A：目前多采用美国 IDSA/ATS 制订的重症肺炎判定标准，包括 2 项主要标准和 9 项次要标准。符合下列1项主要标准或 ≥ 3 项次要标准者即可诊断[3]： 主要标准：① 气管插管需要机械通气；② 感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。
次要标准：① 呼吸频率 ≥ 30 次/min；② PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④ 意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮 ≥ 20 mg/dL；⑥白细胞减少症（WBC < 4 × 109/L）；⑦血小板减少症（PLT < 100 × 109/L）；⑧体温降低（中心体温 < 36 ℃）；⑨低血压需要液体复苏。主要标准：① 气管插管需要机械通气；② 感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。
次要标准：①呼吸频率 > 30 次/min；②PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮 ≥ 7 mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。尽管在表现形式上存在差异，综合考量上述标准，两者在重症肺炎的诊断上具有较高的相似性，均需接受高级生命支持治疗。A：肺炎的发病通常发生在易感个体中，其主要诱因包括慢性疾病状态（如高龄、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）以及急性事件（例如中毒、空气污染峰值、创伤等）[5]。与重症肺炎相关的死亡风险因素包括高龄（> 65 岁）、合并症、入院时不发烧、呼吸频率大于 30 次/分钟、低血压、血尿素氮升高（BUN > 19.6 mg/dL）、pH值低于 7.35、深度白细胞减少症或白细胞增多、菌血症、抗生素治疗不足、需要机械通气（MV）和低白蛋白血症[6]。然而老年糖尿病群体往往与年轻群体之间肺炎表现不同[7,8]：在老年社区获得性肺炎（CAP）患者中，由于基础疾病较多，肺部感染易导致器官功能失代偿。与年轻患者相比，老年患者较少表现出胸痛、咳嗽、发热和白细胞增多等典型临床症状。研究指出[9]，老年 CAP 患者常以意识改变和精神症状（如谵妄、意识模糊）作为首发症状，尤其是在高龄患者中，常出现跌倒、尿失禁、消化道症状（如食欲减退、呕吐、腹痛、腹泻等）以及全身症状（如疲劳、乏力）等非典型肺外表现。高龄 CAP 患者易发生「隐匿性」呼吸衰竭，呼吸频率的增加（超过 30 次/分钟）可作为鉴别诊断的一个敏感指标。随着年龄的增长，呼吸困难的症状往往更为严重。其次糖尿病患者在长期血糖控制不佳的过程中易出现多种并发症，如糖尿病自主神经病变、糖尿病周围神经病变等，尤其是糖尿病病史在 10 年以上的患者[10]。该部分患者对疾病的感知能力出现减退，对疾病的敏感性亦有所降低，甚至可能因其他合并症或并发症的存在而对病情的评估造成干扰。其次心血管疾病、脑血管疾病也是糖尿病患者的常见合并症，尤其是心血管疾病，是糖尿病患者主要的致残致死病因[11]。该患者为 13 年糖尿病病史的老年女性患者，既往血糖控制不佳，日常血糖监测不详。入院时血糖高达 30.85 mmol/L。患者在高龄及糖尿病神经病变损伤综合影响下未体现出明显的呼吸症状，仅仅表现为间断性发热症状，同时伴随有乏力症状，在高血糖状态下，营养吸收受损的患者亦可能出现乏力现象。然而，随着发热期心率的持续上升，心脏负荷随之增加，加之活动时的躁动不安进一步加剧了心脏的负担。年龄是影响老年重症肺炎患者并发心力衰竭的重要因素（65 岁以上）[12]。在 CT 纵隔窗可见心脏扩大，最终诱发心衰发作，也加速了肺炎的进展。该患者是 2 型糖尿病病史 5 年余的老年患者，未积极控制血糖，血糖控制极差，入院时葡萄糖浓度 38.0 mmol/L及静脉血浆血糖浓度为 37.5 mmol/L。患者入院时血清 ß 羟基丁酸及血糖均明显升高，符合糖尿病酮症及高血糖高渗状态，然而，在过度呼吸状态下，机体代偿性地缓解了酸中毒的状况。在糖尿病急性并发症的情境中，亦可观察到患者出现躁动不安等症状。在血糖及电解质均纠正后患者仍有明显的躁动，伴随有血氧饱和度的下降，呼吸次数也达到 30 次/分的情况，尽管心率高居约 130 次/分，但很容易被视为患者处于躁动状态时心率的增加。但患者在躁动之时俨然已经处于重症肺炎的状态，躁动因机体严重缺氧所导致。因此，高龄老年 CAP 患者的呼吸困难症状评估应予以重视，以警惕呼吸衰竭的发生。其次，对于伴有合并症及免疫功能低下的老年 CAP 患者，应积极进行胸部 CT，以明确肺部的具体状况[8]。
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