讲座｜重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术要点

2    尽量不做附加手术，简化手术操作

IPN病人往往同时合并有一些其他问题，如胆囊、胆管结石导致的梗阻性黄疸、胆囊炎、胆管炎，十二指肠瘘，结肠瘘［13］，大部分病人还需继续经空肠喂养。笔者在临床实践中，接诊了很多在外院行IPN清除术的同时，做了一些附加手术而又出现新并发症的病人，如行胆囊切除术或胆总管切开取石术而出现胆瘘，十二指肠瘘行胃-空肠吻合术而出现吻合口瘘，结肠瘘行近端结肠拖出造口而出现结肠造口塌陷、坏死，行胃空肠插管造口术放置营养管而出现造口瘘等。这些并发症的出现，不仅使IPN的治疗雪上加霜，更加复杂，甚至会继续造成新的并发症，严重威胁病人生命安全。这是因为：

        首先，新的治疗模式下IPN病人开放手术时全身状况往往并不乐观，很多病人刚刚经历了早期阶段的“器官功能障碍”，器官功能刚刚恢复甚至还未恢复，开放手术对病人而言是“二次打击”，故手术时间应力求短、手术操作应力求简单，避免长时间的、复杂的手术操作给病人造成“机体生理功能极限”的损伤；

        其次，IPN病人在早期阶段的营养支持治疗往往并不顺利，很多病人一方面处于高营养风险状态，另一方面，并发IPN后机体高分解代谢状态越来越明显，“负氮平衡”越来越严重，机体此时自身修复、愈合能力短期内几近丧失，因此，此时行过多的组织器官切除、缝合、吻合等操作往往与初心不符，反而增加了胆瘘、胃肠道瘘等并发症发生的风险。

        另外，胃肠道插管造口的营养管引出腹壁时往往位于切口附近，近端结肠造口时，由于结肠系膜挛缩，造口也往往不得不置于切口附近甚至切口内。而IPN病人首次手术后，往往会因出血、残余感染等情况需再次甚至多次手术，反复打开手术切口的同时，胃空肠插管造口、结肠造口也不可避免地被撕脱、脱落。

        基于上述原因，笔者主张行IPN清除手术时，尽量不做附加手术，简化手术操作，这是“损伤控制理念”［14］在SAP病人治疗中的实际应用。若出现上述问题，笔者建议的做法是：梗阻性黄疸、胆囊或胆管炎病人首选内镜下置管引流或经皮穿刺引流；十二指肠瘘病人做好瘘口附近的充分引流（放置双套管持续负压冲洗引流）和经空肠肠内营养（鼻肠管跨过瘘口至空肠上段）［15］；若鼻肠管跨过瘘口实在困难，则建议术中做“隧道包埋式空肠插管造口”；结肠瘘病人建议做末端回肠造口，一方面手术操作简单，另一方面术后可迅速、安全地实施肠内营养。笔者经常行“末端回肠双腔造口术”，其优势在于：（1）由于肠管粘连水肿、系膜挛缩等原因，识别末端回肠的远近端非常困难，近端回肠往往因不能充分游离而出现造口塌陷、造口坏死等并发症。（2）远端造口开放能避免结肠处于封闭状态，预防因结肠狭窄、梗阻导致的“盲袢综合征”发生。（3）后期行造口还纳时，废用结肠需做肠道造影、肠内营养等准备工作，远端造口此时可提供诸多方便［16］。

        目前认为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）行胆囊切除术的时机应因病情轻重而异。对于轻型ABP，在住院期间即行胆囊切除术能够降低病人胆囊相关并发症的复发率，这一结论已经成为多项指南的共识［17-18］。但指南中对重症ABP（尤其是坏死型ABP）的胆囊切除时机尚无定论。在无菌性胰腺坏死积聚或胰周积液没有完全吸收的情况下，手术过程中有可能会干扰至后腹膜，导致感染的发生。加之胆囊周围因炎症增生形成的粘连，增加了分离操作的困难，易发生胆瘘。因此，美国胃肠病学会（ACG）2013年发布的AP处理指南中指出，对于重症坏死型ABP病人，临床医师需要经综合判断后再做外科干预的决定，这类病人的胆囊切除术通常推迟到住院后期（如果住院时间较长），或延迟至出院后［18］。笔者认为，对重症ABP病人，临床一般情况稳定（包括炎症消退、坏死组织吸收等）是胆囊切除术的前提条件［19］，但其稳定的判断标准尚需要更多严谨的随机对照研究提供依据。

3    尽量不指望首次手术完全清除干净

笔者所在中心是国内最早开展IPN病人“step-up”治疗模式的三级转诊中心之一，并创造性地提出“四步法”阶梯式引流策略（PCD-双套管负压冲洗-内镜-手术）［20］。初期，笔者团队对开放手术指征把握的比较严格，但经过多年的实践，笔者发现，开放手术率和IPN病人总的病死率虽然较“step-up”模式应用之前明显下降，但中转开放手术病人的病死率反而有所升高。分析其原因，笔者认为，一方面是笔者所在中心近年来收治的SAP病人病情越来越重，重症和危重症AP病人的比例逐年升高；另一方面，在笔者中心之前制定的开放手术指征下，最终需要开放手术的病人，很多是出现了危及生命并发症的需要紧急手术病人。这类病人，若诊断IPN时即已经合并有器官功能衰竭（organ failure，OF），或者是在微创引流过程中出现新发OF，经一段时间的微创引流后，病人的器官功能、营养状况等全身状况呈恶化趋势，在脆弱的生理状态下对手术打击的耐受性甚至不及诊断IPN初始时的全身状况，开放手术后并发症发生率和病死率上升在所难免。而对于微创引流过程中出现了大出血、消化道瘘等危及生命的并发症，此时再去做挽救性手术，已是强弩之末。

        因此，近年来，笔者团队对之前制定的开放手术时机和指征进行了修正，提出了“cross-back”的治疗策略。“cross-back”治疗策略简而言之，一是手术适应证放宽、时机提前；二是灵活机动地运用各种引流手段，不拘泥于“一个台阶一个台阶往上走”。经此修正，笔者中心实施IPN开放手术率已由前几年的15.7%（2012—2019年）升至目前的22.2%（2020—2021年）。

        由于IPN病人坏死组织的特性，手术适应证放宽、手术时机提前后，就要求笔者尽量不指望首次手术完全清除干净坏死组织，目标只针对微创引流效果不佳的区域去做有限的清除。即在IPN的治疗过程中，对于干性坏死为主、范围大、位置深、器官功能恢复缓慢、预计引流效果欠佳的病人，可以优先开放手术，处理主要的坏死积聚，再灵活地应用各种微创治疗方法解决残余脓腔，而不是等到出现并发症或OF加重再中转开放手术，最终是为了获得最优化的引流。

        另外，经肋缘下横切口离断胃结肠韧带，对网膜囊、胰床以及脾门、胰头部、十二指肠外侧坏死组织的引流较为方便，但对肾脂肪囊周围、结肠后、肠系膜根部、腹膜后盆腔等部位坏死组织的清除，则可能会“鞭长莫及”，因此，既往多会游离结肠脾曲、肝曲，打开侧腹膜或结肠系膜对肾脂肪囊周围、结肠后、肠系膜根部、腹膜后盆腔等部位坏死组织进行彻底清除引流，但由此也带来一些新的损伤：（1）对结肠血供的影响。（2）腹膜后感染扩散至结肠下区腹膜腔。基于“尽量不指望首次手术完全清除干净”的原则，笔者不建议打开侧腹膜或结肠系膜去清除肾脂肪囊周围、结肠后、肠系膜根部、腹膜后盆腔等部位的坏死组织，而是在术后再充分利用各种微创引流手段进行清除。

        手术成功不等于治疗成功，危重病人的最终结局，决定于机体生理功能的极限，而非是对损伤器官、组织外科手术修复的完整性，因此，在2006年提出“损伤控制理念”［14］。在此理念的指导下，遵循上述“三个尽量不”原则，近年来，笔者中心IPN病人虽然开放手术率有所上升，但手术的切口、范围均较之前明显变小，手术时长明显缩短，手术病人的病死率呈下降态势。