郑月宏教授
【引用本文】郑月宏，李斯亭. 感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘的外科治疗[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(12):1371-1374.
原发性感染性主动脉瘤（INAA）是由病原微生物感染引起主动脉壁破坏及扩张的疾病，可引发原发性主动脉-消化道瘘，导致危及生命的消化道大出血，需要紧急外科干预。INAA的外科治疗包括开放手术（OSR）和腔内修复术（EVAR）。OSR通过清除感染组织并重建血运，被认为是金标准，但创伤较大；而EVAR创伤较小，但可能无法完全清除感染。合并消化道瘘的INAA治疗需根据病人感染情况、病变范围及病原特点制定个性化方案。OSR手术方式包括解剖外旁路重建和原位重建，解剖外旁路能彻底清除感染灶，而原位重建具有生理解剖优势，但可能遗留感染灶。近年来，EVAR在不稳定病人中的紧急应用为后续开放手术创造了条件。治疗效果的关键在于充分有效的围手术期及长期抗生素治疗，以降低感染复发风险。多种治疗方法均有成功病例报道，但关于最佳治疗策略的高质量临床证据仍然不足。INAA治疗需综合考虑病人的病理特点及临床状况，为感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘提供最佳临床处理方案。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.82070492，No.82100519，No.82470504）；北京市自然科学基金项目（No.L246053）；中央高水平医院临床科研专项（No.2022-PUMCH-B-100，No.2022-PUMCH-C-062）
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院血管外科 中国医学科学院北京协和医院疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京100730
通信作者：郑月宏，E-mail：zhengyuehong_pumch@outlook.com
1 感染性腹主动脉瘤的外科治疗
感染性腹主动脉瘤的外科治疗传统上以开放手术为主，通过彻底清除感染组织并重建血供，被认为是治疗的金标准［10］。近年来，随着腔内治疗技术的不断发展，一些研究结果表明，感染性动脉瘤采用腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）的生存率和再干预率与开放手术相比差异并无统计学意义［11］。EVAR具有创伤小、手术耗时短等优势，但其潜在的局限性在于可能无法完全清除感染灶，存在长期感染复发的风险［12］。 鉴于此，各国指南及专家共识均建议依据病人的基础健康状况、病变解剖特点及病原微生物种类等因素，综合评估后采取个体化的外科治疗方案［13-15］。同时，无论选择何种手术方式，都需确保术后充分有效的抗感染药物治疗，以改善术后预后并降低复发率。值得注意的是，目前仍缺乏高质量的临床证据明确对比不同手术策略的长期疗效，这也是未来研究的重要方向［15］。
2 感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘的外科治疗
对于合并消化道瘘的感染性腹主动脉瘤，外科治疗需根据病人具体情况选择适宜的策略。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2016年发布的关于移植物感染及感染性动脉瘤的指南中建议，普通病例可采用解剖外旁路重建（extra-anatomic revascularization）手术，而对于并发症风险较低的特定病人，则可选择原位重建（in situ reconstruction）手术［16］。此外，2023年原发性感染性主动脉瘤共识对感染性动脉瘤的治疗也倾向于使用开放手术作为主要处理手段［15］。 然而，在某些紧急情况下，例如病人血流动力学不稳定、大出血或无法耐受大手术时，腔内治疗可作为暂时性方案，为后续开放手术创造条件［16］。近年来，无论是开放手术还是腔内治疗，在处理感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘的过程中均取得了一定成效，尤其在个体化治疗方案的应用上积累了宝贵的经验。未来，应进一步优化手术技术并注重围手术期管理，以提升手术成功率和长期预后。
2.1 开放手术 在开放手术治疗中，解剖外旁路重建是一种常用方法，其操作包括横断主动脉、切除动脉瘤、清除感染灶、结扎远端动脉，并通过解剖外通道重建远端血供，常见方式包括解剖外腋股旁路术和腹膜后解剖外旁路术。该方法的优势在于可彻底去除感染组织，避免旁路移植物与原感染区域的直接接触。然而，其不足之处包括手术时间较长、创伤较大，以及术后存在主动脉残端破裂风险［10，13］。例如，Savlania等［17］报告了1例因消化道出血就诊的病人，影像学检查提示肾下腹主动脉瘤伴PADF指肠瘘。该病人接受了动脉瘤切除及解剖外腋股搭桥以重建远端血供，同时进行了腹腔探查以清除肠道附着的多发肉芽肿组织，并对与主动脉粘连的十二指肠进行剥离和修补。术后病理提示结核抗酸染色阳性。开放手术通过直视下操作，有助于病灶清除和感染组织病理分析，适用于腔内治疗或原位重建失败的病例［18］。因此，对于感染范围广泛、病变复杂的病人，解剖外旁路重建是一种重要的血管重建选择。相比之下，原位血管重建更符合人体解剖结构，并具有较高的远期通畅率［19］。虽然目前解剖外旁路和原位重建在病死率和感染相关并发症发生率方面差异无统计学意义［13］，但原位重建的移植物材料选择较为多样，可使用生物材料（自体血管、同种异体血管、异种血管等）或非生物材料（银离子涂层或抗生素浸润人工血管等）。术后可通过大网膜包裹移植物促进感染控制［20］。Jahanshahi等［21］报告了1例伴有失血性休克的腹主动脉瘤合并PADF病人，接受了动脉瘤切除、人工血管原位重建及部分小肠切除端端吻合，术后血清学提示布鲁菌感染。南京鼓楼医院团队使用3D打印的牛心包导管进行原位重建感染性腹主动脉瘤，总结了围手术期血压管理和营养支持等经验［22］。然而，由于原位重建未完全去除感染灶，围手术期和术后长程抗生素治疗至关重要。Furui等［23］报告了1例合并PADF和Leriche综合征的感染性胸腹主动脉瘤病人，行感染动脉瘤切除并采用四分支人工血管桥接主动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉及左髂总动脉，同时用大网膜包裹移植物，术后根据培养结果予6个月抗生素治疗，23个月随访未见复发及明显并发症。
在消化道瘘处理方面，应根据病人情况选择最适宜的手术策略，包括一期直接修补、病变切除吻合、胰十二指肠切除，或分期手术方式（一期切除、二期吻合等）［4］。综合考虑病变特点及感染情况，制定个体化的外科血管与消化道重建方案，有助于优化治疗效果。
2.2 腔内治疗 目前，利用腔内治疗管理感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘的病例报道较少，多用于病情紧急情况下的过渡性治疗［5，24］。海军军医大学第一附属医院团队报告了1例成功应用腔内治疗的病例。该病人接受左肾动脉体外开窗和右肾动脉平行支架技术治疗感染性腹主动脉瘤合并PADF。术中采用抗生素浸泡支架，并向瘤腔内注射抗生素和纤维蛋白黏合剂，同时实施胃肠减压。术后3个月影像学复查显示感染灶显著改善，胃镜检查显示消化道破口愈合［25］。该病例的治疗过程提示，主动脉感染可能源于十二指肠瘘形成后肠道细菌逆行入血，全身感染较轻可能是单纯腔内治疗成功的关键因素之一。然而，腔内治疗是否可作为合并消化道瘘感染性腹主动脉瘤的根治性治疗方案仍需进一步研究和评估。
3 结语
感染性腹主动脉瘤合并消化道瘘是一种病情凶险且需及时干预的临床挑战。目前，针对感染性动脉瘤的研究缺乏前瞻性数据，而针对合并消化道瘘病人的治疗策略尚无统一共识。开放手术在清除感染灶及病原学采样方面具有显著优势，但创伤较大的特点限制了其在部分病人中的应用。相比之下，腔内治疗创伤较小，适合病情危重或无法耐受开放手术的病人，但其能否替代开放手术仍需进一步研究和高质量的临床证据支持。 无论选择何种治疗方式，均需结合病人个体化评估，制定综合治疗方案，确保充分有效的围手术期和术后抗感染管理，以实现最佳的治疗效果并改善预后。
参考文献
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［1］ Sörelius K, Wyss TR, Adam D, et al. Editor's choice —infective native aortic aneurysms: A delphi consensus document on terminology, definition, classification, diagnosis, and reporting standards［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2023, 65(3): 323-329.
［2］ Sörelius K, Budtz-Lilly J, Mani K, et al. Systematic Review of the Management of Mycotic Aortic Aneurysms［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2019, 58(3): 426-435.
［3］ Benjelloun Z, Roudi S, Errami A, et al. Aorto-digestive fistula: a serious cause of gastrointestinal bleeding［J］. SAS J Med, 2023, 9(5): 433-434.
［4］ Georgeades C，Zarb R，Lake Z，et al.Primary aortoduodenal fistula: a case report and current literature review［J］.Ann Vasc Surg，2021，74:518.
［5］ Somers T，Klarenbeek BR，Kouijzer IJE，et al.Surviving the nonsurvivable combination of a mycotic aneurysm progressing into a concomitant aorto-bronchial- and aorto-esophageal fistula, a case report［J］.J Cardiothorac Surg，2023，18（1）：289.
［6］ Lu K，Lian F，Liu J，et al.Endovascular treatment of abdominal infection-induced aortoenteric fistula［J］.Ann Thorac Surg，2022，114（4）：e275-e277.
［7］ 王雯舒, 杨桂彬. 感染性髂总动脉瘤-乙状结肠瘘致下消化道出血：1例报道并文献回顾［J］. 胃肠病学和肝病学杂志, 2021, 30(10): 1198-1200.
［8］ Setake M, Uechi Y, Kinjo Y, et al. Rapid formation of aortoesophageal fistula complicated by mycotic thoracic aortic aneurysm secondary to infective endocarditis［J］. Rev Esp Enferm Dig，2024 Mar 25. doi: 10.17235/reed.2024.10397/2024. Online ahead of print.
［9］ Hosaka A，Takahashi A，Kumamaru H，et al.Prognostic factors after open and endovascular repair for infected native aneurysms of the abdominal aorta and common iliac artery［J］.J Vasc Surg，2024，79（6）：1379-1389.
［10］ 杨锦, 李昭辉. 感染性腹主动脉瘤的治疗进展［J］. 血管与腔内血管外科杂志, 2020, 6(4): 353-357.
［11］ Han M，Wang J，Zhao J，et al.Systematic review and meta-analysis of outcomes following endovascular and open repair for infective native aortic aneurysms［J］.Ann Vasc Surg，2022，79：348-358.
［12］ 陈忠.我国腹主动脉瘤腔内修复技术发展现状和展望［J］.中国实用外科杂志,2021,41(3):257-261.
［13］ Wanhainen A，Van Herzeele I，Bastos Goncalves F，et al.Editor's choice -- European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2024，67（2）：192-331.
［14］ Ogino H，Iida O，Akutsu K，et al.JCS/JSCVS/JATS/JSVS 2020 guideline on diagnosis and treatment of aortic aneurysm and aortic dissection［J］.Circ J，2023，87（10）：1410-1621.
［15］ Wyss TR, Giardini M, Sörelius K. Infective native aortic aneurysm: a Delphi consensus document on treatment, follow up, and definition of cure［J］. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2024, 67(4): 654-661.
［16］ Wilson WR，Bower TC，Creager MA，et al.Vascular graft infections, mycotic aneurysms, and endovascular infections: a scientific statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2016，134（20）：e412-e460.
［17］ Savlania A，Sharma V，Rastogi P，et al.Tubercular aortitis presenting as primary aortoenteric fistula: Report of an uncommon case［J］.Int J Mycobacteriol，2019，8（1）：110-112.
［18］ Petrunic M，Meštrovic T，Halužan D，et al.Recurrent aortic infections due to unrecognized aorto-enteric fistula［J］.Ann Vasc Surg，2020，63（455）：e11-e15.
［19］ Berard X，Battut AS，Puges M，et al.Fifteen-year, single-center experience with in situ reconstruction for infected native aortic aneurysms［J］.J Vasc Surg，2022，75（3）：950-961.
［20］ 戈小虎, 梁建豪, 杨建平, 等.感染性主动脉瘤的诊疗进展［J］.新疆医学,2020,50(11):1139-1142.
［21］ Jahanshahi F，Naderi D，Khaleghian M，et al.Primary aortoduodenal fistula: As a first presentation of brucellosis; a case report［J］.Int J Surg Case Rep，2024，118：109609.
［22］ 周艳, 胡庆越, 蔡颖, 等. 2例感染性腹主动脉瘤合并主动脉肠瘘患者行“牛心包”原位重建术的护理［J］. 护理学报, 2023, 30(1): 64-66.
［23］ Furui M，Hirata H，Kakii B，et al.Successful surgical treatment of an infected thoracoabdominal aneurysm accompanied with leriche syndrome［J］.Case Rep Surg，2019，2019：1628157.
［24］ Azuma S，Fukuhara S，Yasuyoshi Y.Endovascular treatment of a tuberculous aneurysm of the pararenal abdominal aorta leading to an aortoduodenal fistula［J］.J Vasc Surg Cases Innov Tech，2022，8（3）：549-552.
［25］ 陈诗翰, 夏士博, 陆清声. 血管腔内治疗感染性腹主动脉瘤并发十二指肠瘘1例［J］. 中国血管外科杂志（电子版）, 2024, 16(1): 81-83, 100.
（2024-11-15收稿）
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