专题笔谈｜血液透析人工血管动静脉内瘘感染的外科治疗

2    抗生素的使用

考虑到AVG感染的严重性，抗生素治疗通常采用“降阶梯”策略。初始治疗应使用广谱抗生素覆盖可能的致病菌群，待病原学培养及药敏试验结果明确后，再根据结果选择窄谱抗生素进行针对性治疗。

        主要致病菌为革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌），但革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）也较为常见，少数病例甚至由真菌感染引起［3-4］。因此，尽管万古霉素对革兰阳性菌具有良好的抗菌活性，但其在“降阶梯”治疗中的单一应用可能无法有效覆盖革兰阴性菌。在细菌培养耗时较长的情况下，建议在病原学检查时同时进行细菌涂片检查，以快速区分革兰阳性菌与阴性菌，为抗生素的精准选择提供依据。

3    负压创面治疗

负压创面治疗技术，包括真空辅助闭合（vacuum assisted closure，VAC）和真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），在促进创面愈合方面显示出显著优势。该方法可有效减少创面细菌负荷，增加局部血流，促进肉芽组织生长，加速创面愈合；同时，与传统换药方式相比，负压治疗可减少换药频次并减轻换药带给病人的疼痛。Morimoto等［5］研究结果显示，负压创面治疗联合应用于AVG感染，可降低再感染风险、缩短住院时间，同时维持AVG通畅。

        由于AVG材料的特性，负压创面治疗难以完全清除存在于材料孔隙内的细菌，许多病例仍需通过手术移除感染移植物。然而，对于AVG术后出现的伤口愈合不良，尤其是切口不愈合导致的移植物外露（例如常见于前臂U型AVG的襻顶切口位置），负压创面治疗可能实现创面完全愈合，从而避免移植物的手术移除［3］。

4    手术治疗

根据感染范围、病人总体情况以及人工血管的具体状况，针对AVG感染的外科手术治疗主要包括三种形式：人工血管全切除（total graft explantation，TGE）、人工血管次全切除（subtotal graft explantation，SGE）及部分人工血管切除（partial graft explantation，PGE），以上均可伴随或不伴随同期新人工血管桥接。

        TGE主要适用于感染范围较广的情况，尤其是感染累及动脉吻合口时。这类情况常见于AVG术后早期感染，周围组织尚未对人工血管形成有效包裹，无法限制感染扩散；或者因早期感染未及时干预，导致感染沿皮下隧道进一步扩散。此类手术分离的难点在于动脉吻合口的处理，而非感染段人工血管的分离，因为脓肿通常已将人工血管与周围组织分隔开。当感染累及动脉吻合口时，动脉壁的炎性水肿与缺损常使修复困难。直接缝合可能引起血管狭窄，且在组织水肿情况下缝合较为困难。采用自体静脉补片成型是一种较优选择，也有报道使用小牛心包补片修复AVG感染引发的动脉缺损［6］。修复后建议使用周围软组织覆盖动脉修补部位，以降低后续破裂出血的风险。当动脉壁炎性较重且补片成型较困难时，可选择自体静脉桥接重建，无法重建时亦可考虑动脉结扎。Lee等［7］对125例AVG感染后行肱动脉结扎的病例进行Meta分析，仅有3例术后出现上肢缺血，提示动脉结扎可为备选方案。

        SGE适用于感染范围较广但未累及动脉吻合口的病例。此种方式保留一小段动脉吻合口部位的人工血管，通过不可吸收缝线连续缝合残端以避免处理吻合口的复杂性。然而，任何保留人工血管的操作均存在感染复发的风险。事实上，若感染未累及动脉吻合口，直接行TGE并修复动脉较为简单；而若行SGE后感染复发，后续修复的难度将更大。

        PGE一般适用于单纯穿刺区域感染的病例。此类感染多发生于AVG使用一段时间后，人工血管周围组织已形成包裹，能够一定程度上限制感染扩散。穿刺区感染通常因皮肤屏障受损而发生，脓肿容易外溢，进一步降低感染沿人工血管扩散的风险，但可能显著增加AVG破裂出血的风险。若出血已发生，应优先控制血流，可选择在近端动脉吻合口处解剖一小段人工血管以控制血流，而无须解剖流入道动脉［8］。

        手术的另一关键在于切除感染段人工血管的同时，尽可能降低保留的人工血管受手术污染引起复发感染的风险。若同期植入新人工血管桥接，需特别注意预防新植入移植物的感染。手术应遵循“先清洁，后污染”的原则，将感染段人工血管的切除安排在最后进行。对于已有破溃的感染段，在手术中应先用防水手术贴膜覆盖破溃区域，再行切开清洁区域皮肤；处理感染段人工血管前，需首先关闭清洁区域切口，并使用防水贴膜覆盖已缝合切口。

        对于感染局限且无菌血症的病人，若感染区域周围有足够空间建立新的皮下隧道，可同期植入新人工血管以保持AVG通畅及正常穿刺使用。术中需从两侧向感染段方向充分游离人工血管，并剪去部分人工血管，以减少后续处理感染区域的分离距离，避免因向清洁区域分离操作带来感染风险。同时，原皮下隧道应缝合封闭以进一步降低感染扩散风险。传统手术中，感染切口通常需二期缝合，但联合使用负压创面治疗或放置负压引流装置时亦可进行一期缝合［5］。

        对于存在菌血症的病人，暂不适合同期植入新人工血管，可先行PGE，待血培养转阴后再进行二期植入。术中需尽量使用生理盐水冲洗人工血管内残余血液，以减少带有细菌的菌栓形成，从而降低感染复发风险。

        既往研究结果表明，PGE可能增加感染复发风险，尤其铜绿假单胞菌引发的感染复发风险更高，是非铜绿假单胞菌感染的3.3倍［9］。然而，单从感染风险角度制定医疗决策可能忽视血液透析通路的整体。Tullavardhana等［10］通过Meta分析发现，尽管PGE较TGE有更高的感染复发及再次手术风险，但两者在30 d内的病死率差异并无统计学意义。PGE的主要意义在于保留现有通路，避免插管过渡，从而延长通路使用寿命，降低导管相关并发症风险［11-12］。此外，有研究报道，若能找到合适的自体静脉作为PGE后的桥接血管，也可降低感染复发风险。然而，除下肢大隐静脉外，可用于桥接的自体静脉选择有限［4］。

5    废弃AVG的迟发性感染

已废弃的AVG在多年后仍可能发生迟发性感染，这可能与病人因菌血症导致细菌随血流至废弃的AVG，在人工血管材料表面定植并繁殖引发感染有关。由于未感染的AVG手术取出创伤较大，通常不会因其废弃而单独进行摘除。然而，若病人持续发热且未能找到其他感染来源，应将废弃AVG迟发性感染作为潜在病因进行考虑，并采取相应检查以明确诊断。

6    AVG感染的预防

数据显示，AVG的感染风险比自体动静脉内瘘高出1倍［13］。根据美国国家健康安全网络信息系统统计，AVG相关的血行性感染发生率约为0.21每百人-月，高于自体动静脉内瘘的0.12每百人-月，但仍低于透析导管的0.29每百人-月［14］。建立AVG的病人多因无条件构建自体动静脉内瘘，因此，直接比较感染风险因前提条件不同而缺乏可比性。同时，AVG相比透析导管感染风险更低，且不会引发中心静脉病变，对病人长期预后更为有利。因此，对AVG感染风险应予以正视，采取恰当的预防措施，而非因风险存在而忽视其对病人的重要价值。

        首先，围手术期应做好严格的无菌消毒。需排查病人是否存在其他部位的感染或隐匿感染，如肺部感染、牙龈炎或肛周脓肿等。术前指导病人彻底清洁术侧肢体，术中严格消毒铺巾，在高等级层流环境中实施AVG手术。术后应积极处理切口异常情况并做好切口换药。

        此外，等待AVG成熟期间使用透析导管的病人，透析导管可能成为AVG感染的重要来源。术前应检查导管是否存在感染迹象。一旦AVG可以穿刺使用，应尽快拔除透析导管，避免“延迟使用AVG”或“等导管不能用了再用AVG”等误区导致未及时移除的透析导管成为感染诱因。良好的随访管理有助于降低此类风险［15］。

        穿刺是AVG中晚期感染的主要原因。不当的穿刺方式及未正确采用绳梯穿刺可能造成局部皮肤和人工血管材料受损，从而增加感染风险。此外，病人应掌握AVG感染预防的基本知识，例如避免在透析当天洗澡、避免对AVG走行区域湿热敷或涂抹药物。曾使用自体动静脉内瘘的病人尤其应避免将不适用于AVG的养护习惯沿用到AVG上，增加感染风险。

        近年来，部分新型人工血管材料的研发为降低AVG感染风险带来了新的希望。国内外基于组织工程的生物型人工血管已进入三期临床试验，这类人工血管可通过自身组织长入逐步替代原有材料，从而减少因高分子惰性材料导致的感染问题［16-17］。随着技术不断发展，AVG感染的发生可能得到显著控制，为更多血液透析病人实现高质量长期存活提供保障。