★点击上方“听全文” 可收听全文
前言
艰难梭菌感染（CDI）指由艰难梭菌引起的肠道感染，主要临床症状为发热、腹痛、水样便、腹泻。轻者表现为腹泻，严重者可发生伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症；是常见的医院内感染类型，是住院患者特别是老年患者出现并发症和死亡的重要原因。本部指南的撰写目的是对CDI患者的诊断、治疗及预防提供指导。指南内容包括CDI的诊断、治疗及预防三个方面，共20个临床问题。
临床问题1：对于疑似CDI患者的粪便样本，灵敏度和特异度最高的检测方法是什么？
推荐意见：本指南专家组推荐对疑似CDI患者进行艰难梭菌的分步检测。第一步，采用灵敏度高的方法进行检测（GDH或NAAT）；第二步，对GDH或NAAT阳性标本采用特异度高的方法进行检测（艰难梭菌毒素A和B检测），毒素A或B中任一检测结果阳性者即为确诊病例并应进行治疗（强推荐，高质量证据）。
当第一步检测结果为阳性而第二步检测结果为阴性时，应具体分析。对于GDH阳性的可进行NAAT检测，亦为阳性者可作为临床诊断并进行治疗；若毒素A和B检测均为阴性，可对GDH或NAAT任一项阳性的疑似CDI患者进行经验性治疗（强推荐，低质量证据，专家共识）。
实施建议：对疑似CDI患者，初步排除其他原因后，应进行艰难梭菌分步检测。临床微生物检测部门应积极引入艰难梭菌的检测方法，并拒绝成形大便检测艰难梭菌的申请（出于感染控制目的而进行的艰难梭菌定植筛查检测申请不受此限）。临床医师根据检测结果进行的判断，不应延误对疑似CDI患者进行治疗。此外，对于炎症肠病患者应常规送检粪便标本进行艰难梭菌检测。
临床问题2：超声、CT、MRI在诊断CDI中的准确率如何？
推荐意见：本指南专家组推荐对重型或暴发型CDI患者，选择适宜的腹部影像学检查，以评估病情严重程度及选择相应干预措施（包括外科手术）（强推荐，低质量证据）。
实施建议：对重型或暴发型CDI患者，在决定具体治疗方式时，应根据患者病情、肾功能情况、有无造影剂过敏史、可否移动等因素选择适宜的腹部影像学检查以评估病情严重程度及制定干预措施（外科手术）。
临床问题3：CDI患者是否应该接受营养支持？
推荐意见：本指南专家组“有条件推荐”营养支持在CDI患者中的使用（有条件推荐，极低证据质量）。建议在以下情况考虑使用营养支持：（1）电解质紊乱的CDI患者；（2）不能进食、进食受限或有营养不良风险的CDI患者；（3）重型或暴发型CDI患者。
实施建议：（1）临床使用时应首选口服肠内营养。当肠内营养不适宜时可选择肠外营养支持，但需谨慎除外肠内营养的禁忌证（肠梗阻、中毒性巨结肠、消化道穿孔、缺血性肠病等）；（2）如需经管饲启动肠内营养，需审慎评估风险与获益；（3）在胃肠道可耐受的情况下，慎用要素型肠内营养制剂，可优先选用含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂以帮助改善病情；（4）当因腹泻导致脱水、循环障碍、精神状态改变，而经口和（或）胃肠摄入补液和（或）电解质不足或存在肠内营养的禁忌证时，应予以静脉补液及营养支持，以纠正容量灌注不足及电解质平衡紊乱。
临床问题4：有CDI危险因素及典型症状的重症患者，是否需要确诊后才开始治疗；接受抗菌药物治疗出现疑似CDI症状的患者，使用（去甲）万古霉素、替考拉宁、非达霉素、利福昔明或甲硝唑经验性治疗CDI的疗效与安全性如何？
推荐意见：在临床怀疑检测结果假阴性或没有条件进行艰难梭菌毒素检测的情况下，本指南专家组建议对有CDI、危险因素和（或）典型临床症状的患者进行经验性治疗（有条件推荐，极低质量证据）。
实施建议：（1）对于GDH或NAAT任一项阳性而艰难梭菌毒素检测阴性的CDI疑似患者，本指南专家组建议重新做检测或启动经验性治疗。（2）对于存在CDI、危险因素的患者，出现疑似CDI临床症状，排除了其他可能原因，所在医疗机构不具备GDH、NAAT检测条件时，本指南专家组建议启动经验性治疗。
临床问题5：对于CDI患者，在进行CDI治疗的同时是否停用或在选择受限情况下继续使用诱发CDI的抗菌药物？
推荐意见：本指南专家组推荐CDI患者在接受抗CDI药物治疗的同时停止使用可疑诱发CDI的抗菌药物（强推荐，中等质量证据）。
实施建议：对于因感染治疗需要但药物选择受限的患者，医师应根据个体情况判断停药的可行性及相应的替代治疗方案是否满足需要。
临床问题6：使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）的CDI确诊患者，是否停止使用PPI？
推荐意见：对于CDI确诊患者，在充分评估停用PPI的相关风险前提下，本指南专家组建议在实施CDI治疗的同时停用PPI（有条件推荐，极低质量证据）。建议医患共同决策，并参考以下实施建议。
实施建议：（1）临床判断有明确PPI治疗需求情况下（如消化道溃疡或消化道出血），本指南专家组建议继续使用PPI。（2）对于正在接受幽门螺杆菌根除治疗的CDI确诊患者，本指南专家组建议暂停幽门螺杆菌的根除治疗，停止使用PPI，以降低CDI复发风险。
临床问题7：对于可疑或确诊CDI患者，可否使用盐酸洛哌丁胺缓解腹泻症状？
推荐意见：本指南专家组不建议对CDI患者常规使用盐酸洛哌丁胺等药物缓解腹泻（弱推荐，低质量证据）。
实施建议：对于患有免疫缺陷或接受免疫抑制治疗的CDI患者，有严重肠道排异合并CDI的患者，暴发型CDI患者，CDI并发中毒性巨结肠、肠梗阻或肠穿孔的患者，应避免使用盐酸洛哌丁胺。
临床问题8：在CDI患者的治疗中，（去甲）万古霉素、替考拉宁、甲硝唑、非达霉素、利福昔明的有效性和安全性如何？
推荐意见：（1）本指南专家组建议，万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、甲硝唑、利福昔明均为CDI患者可选的治疗药物（弱推荐，低质量证据）。（2）在药物可及的前提下，本指南专家组建议在复发性CDI患者中使用非达霉素，但不建议在CDI患者的治疗中常规或初始使用非达霉素（有条件推荐，中等质量证据），请参考以下实施建议。
实施建议：本指南专家组推荐用于CDI治疗的药物均为口服给药（重型或暴发型CDI患者应静脉注射甲硝唑），临床选择还应兼顾是否存在合并感染的治疗需求。对于没有腹泻症状但艰难梭菌检测阳性的患者，应评估送检标本的必要性和目的，且一般不予治疗。
药物与剂量推荐如下：万古霉素（125mg）或去甲万古霉素（100mg）每6小时1次；替考拉宁（100~200mg）每12小时1次；甲硝唑（500mg）每8小时1次；利福昔明（200~400mg）每8小时1次。非达霉素200mg，每日2次，初治的疗程均为10d。复发治疗的疗程至少2~3周。
*说明：基于去甲万古霉素和万古霉素的药物特点相似性和我国临床研究验证结果，本指南对去甲万古霉素和万古霉素用于CDI治疗进行同级别推荐。因缺乏其他硝基咪唑类药物用于CDI治疗的系统评价基础，本指南未对相应药物（如替硝唑、奥硝唑等）进行推荐，但不排除这些药物具有治疗CDI的潜在有效性。
临床问题9：对于暴发型CDI（指出现感染性休克、肠梗阻或中毒性巨结肠的CDI）患者的最佳治疗药物和手术治疗方案是什么？
推荐意见：本指南专家组建议，结肠切除术或回肠造口术均为暴发型CDI患者可选的干预措施（弱推荐，极低证据质量）。
专家共识：对于暴发型CDI患者，本指南专家组建议使用甲硝唑静脉滴注（500mg，每8小时1次）联合高剂量万古霉素（500mg，每6小时1次）或去甲万古霉素（400mg，每6小时1次）治疗。同时，外科医师评估手术的必要性。
实施建议：对于需要手术干预的患者，应由外科医师根据具体情况判断最佳方案，建议医患共同决策。
临床问题10：对于复发性CDI患者，粪便菌群移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是否有效？其他CDI患者是否也可应用FMT？
推荐意见：本指南专家组建议，对于复发≥2次或难治性CDI患者使用FMT治疗（有条件推荐，极低证据质量）。
实施建议：（1）对于GDH或NAAT任一检测阳性而艰难梭菌毒素检测阴性的疑似CDI二次复发或难治的患者，本指南专家组建议重新检测或启动FMT治疗。（2）对于接受过CDI治疗的患者，再次出现疑似CDI的临床症状，且排除了其他可能原因，医疗机构不具备GDH、NAAT检测条件时，可考虑FMT治疗。（3）选择FMT治疗途径时应综合考虑以下因素：①患者的病情，选择相对更安全的途径；②建立移植途径的可及性，即医疗机构在技术可及的前提下选择相对更安全的途径。（4）对相关医务人员进行FMT治疗相关知识的普及教育。
临床问题11：对于常用药物（去甲）万古霉素、替考拉宁、利福昔明、甲硝唑等治疗效果不佳的CDI患者，是否可使用替加环素、依拉环素、奥马环素或非达霉素作为CDI的补救治疗选择？
推荐意见：（1）本指南专家组建议，在以下情况使用替加环素静脉注射（弱推荐，极低证据质量）：①常规药物治疗效果不佳、治疗失败或复发时，可作为补救治疗的选择；②并发腹腔感染的CDI患者。（2）本指南专家组不建议在CDI患者补救治疗中常规使用非达霉素（弱推荐，极低证据质量）。
实施建议：当CDI常规治疗效果不佳、失败或复发时，可尝试选择替加环素进行补救治疗；新一代四环素衍生物依拉环素、奥马环素的抗菌谱广，不仅对艰难梭菌有抗菌活性，且尚无研究发现其会诱发CDI。因此，在药物可及的前提下，依拉环素、奥马环素更适合因感染尚未治愈且已诱发CDI的患者，同时进行抗感染和CDI治疗。同样地，对于曾有抗菌药物诱发CDI病史的患者，需再次使用同一抗菌药物时，应警惕再次诱发CDI，并在可能获益前提下策略地调整为依拉环素、奥马环素治疗。在药物可及的前提下，对于初次复发、反复发作的患者，应优先选择非达霉素。
临床问题12：在CDI患者的治疗中，单克隆抗体等免疫治疗的效果与安全性如何？
推荐意见：在药物可及的前提下，本指南专家组建议在有高复发风险的CDI人群中使用单克隆抗体治疗（弱推荐，中等证据质量）。
实施建议：对于其他药物和FMT治疗失败的CDI患者，在药物可及的条件下，可考虑贝佐妥单抗治疗。成人推荐剂量为10mg/kg，输液时间>60min，单剂。老年患者可以用药；但仍缺乏在孕妇、18岁以下儿童患者中用药安全性和有效性的数据。
临床问题13：CDI患者的日常护理、诊疗需要哪些防护措施？
推荐意见：在CDI患者的日常护理和治疗过程中，本指南专家组推荐相关的医护人员使用至少包括患者隔离、接触防护和终末清洁-消毒等的防护措施（强推荐，低质量证据）。
实施建议：对疑似或确诊CDI的患者进行至少包括患者隔离、接触防护和终末清洁-消毒在内的预防措施，具体包括：（1）制订并实施CDI患者接触环境、使用设备的每日和终末清洁-消毒核对表；（2）使用对艰难梭菌芽孢有效的消毒剂进行每日至少一次的清洁-消毒，如房间、卫生间、环境、高频率接触物表面、共用物品（给其他患者使用前还应做一次）等；（3）患者转科或出院后，使用对艰难梭菌芽孢有效的消毒剂进行终末消毒；（4）患者短暂停留可能接触的任何区域均应进行清洁-消毒（对艰难梭菌芽孢有效的消毒剂），如放射科、急诊科、理疗科等平台科室。
临床问题14：对CDI高风险人群使用（最低限度）胃肠道营养是否有助于预防CDI的发生？
推荐意见：目前没有足够研究证据支持或反对在CDI高风险人群中进行预防性胃肠道营养可能使患者获益（无推荐，极低证据质量）。
专家共识：本指南专家组认为，对于肠道功能允许胃肠道营养的患者（包括非重型CDI），应尽早恢复肠内营养。但其对CDI的预防效果尚不确定。临床医师、营养科医师应根据患者的评估结果，进行针对性胃肠道营养。同时，营养支持也可能导致大便不成形，应注意与CDI造成的大便不成形相鉴别。
临床问题15：对于CDI高风险人群，口服益生菌制剂是否有助于预防CDI的发生？
推荐意见：目前的研究证据不支持在CDI高风险人群中预防性使用益生菌制剂（包括预防复发）（无推荐，极低证据质量）。
临床问题16：需要长期使用抗菌药物的人群，是否需要进行CDI预防性药物治疗？
推荐意见：在长期使用抗菌药物的人群中，本指南专家组建议对有CDI病史且有CDI复发风险的患者，在其接受全身抗菌药物（不包括对CDI有治疗作用的药物）治疗过程中可进行预防CDI的药物治疗（有条件推荐，极低证据质量）。
实施建议：对有CDI病史且有CDI复发风险的患者，在其接受全身抗菌药物（不包括CDI治疗药物，如硝基咪唑类）治疗时，可每日一次口服万古霉素125mg，或去甲万古霉素100mg，或替考拉宁100~200mg，直至全身使用抗菌药物终止后5d。
临床问题17：不能隔离管理的CDI患者，是否应实施包含床单位隔离的集束化管理？
推荐意见：对医院内不能隔离管理的CDI或艰难梭菌携带者，本指南专家组推荐使用包括床床单位隔离的集束化管理方案（强推荐，低质量证据）。
实施建议：本指南专家组建议，参照CDI控制的相应标准或指南实施CDI患者集束化管理和感染控制措施。
临床问题18：CDI患者使用过的非一次性物品和器械（体温计、听诊器、血压计、轮椅、平车等）是否需要特殊消毒？
专家共识：对确诊或疑似CDI患者使用的非一次性医疗器械或用品（如体温计、听诊器、血压计、轮椅、平车等），应专用并进行终末清洁-消毒（需使用对艰难梭菌芽孢有杀灭活性的消毒剂）。与其他患者共用的器械或物品，应在使用前做好清洁-消毒。
临床问题19：CDI患者共用卫生间的处理方法。
专家共识：确诊或疑似患者CDI的卫生间应专用，应避免冲水形成气溶胶污染环境，并做好便器和环境的清洁-消毒（需使用对艰难梭菌芽孢有杀灭活性的消毒剂）。与其他患者共用卫生间时，应遵循前述推荐进行便器和环境的清洁-消毒。
临床问题20：对艰难梭菌筛查阳性的受者，实体器官或干细胞移植术前是否需要去定植？
专家共识：本指南专家组不推荐在实体器官或同种异体干细胞移植前对受者进行艰难梭菌主动筛查及去定植用药（强推荐，低质量证据）。
实施建议：仅对CDI疑似患者进行艰难梭菌检测，一旦确认毒素阳性，即应开始治疗并实施感染控制措施。仅在出现CDI暴发且已实施控制措施但未达到目的时，才对病区或整个医疗机构全部患者（无论是否为CDI疑似患者）进行艰难梭菌普遍筛查（定植），即在发生CDI暴发的病区或院区，对无腹泻症状的住院患者通过肛拭子检测是否存在艰难梭菌定植，通常采用NAAT，也可采用培养方法，检验部门应进行相应配合；对筛查结果为阳性的病例实施相应感染控制措施，但并不需要进行CDI治疗。
引自：中华医学会外科学分会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 中国艰难梭菌感染诊治及预防指南(2024)[J]. 中华外科杂志, 2024, 62(10): 893-908.
DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20240528-00259.
来源 | 中华外科杂志、感染前沿
排版 | LFY
↓↓↓↓点击“阅读原文”↓↓↓↓
