专家论坛|腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的研究进展——郑进方 谭逢武 王雨等
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科学
2024-12-31 11:11
重庆
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郑进方,谭逢武,王雨,等.腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的研究进展[J]. 中华消化外科杂志,2024,23(12):1484-1490. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20241008-00438.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第12期，欢迎阅读、引用![]()
郑进方教授
郑进方1 谭逢武1 王雨2
许达峰1 王开琼1 陈劲松1
通信作者：郑进方
1海南医科大学附属海南医院（海南省人民医院）肝胆胰外科，海口 2海南医科大学附属海南医院（海南省人民医院）老年医学中心，海口近年来，随着我国肝胆管结石病微创治疗技术的发展和对其病理机制的深入了解，以及精准外科理念和数字医学技术的融入，微创外科治疗该病逐步规范化和精准化。以腹腔镜肝切除术为代表的微创手术已经成为治疗肝胆管结石病的重要手段之一。通过不断积累手术经验、提升操作技术以及器械设备的推陈出新，腹腔镜肝切除术对肝胆管结石病的治疗效果达到新高度。笔者回顾相关文献并结合团队临床实践经验，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的进展情况，以期为临床医师提供更全面和深入的参考，从而改善患者的预后和生命质量。
胆道疾病；肝胆管结石病；肝切除术；研究进展；手术；疗效；腹腔镜检查
肝胆管结石是指原发于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，多以色素结石为主［1］。在我国，肝胆管结石病的发病率占胆道结石患者的16.1%，部分高发地区甚至更高，位居世界第一［2‑3］。肝胆管结石病的特点包括早期症状不明显、病情复杂、治疗手段有限、并发症多、术后存在较高结石残留和复发风险，其会显著降低患者的生命质量，是肝胆系统疾病中较棘手的问题之一［4‑5］。1958年“胆道之父”黄志强院士完成世界首例肝叶切除术治疗肝胆管结石病，开创应用肝外科技术解决胆道问题的先河［6］。目前，微创化和精准化已经成为肝胆管结石病治疗的主流发展方向。肝部分和（或）肝段切除术、胆道取石术、胆管成形术和（或）胆肠吻合术是微创手术治疗肝胆管结石病常用方式。2005年，应福明等［7］对7例肝胆管结石病患者进行腹腔镜左肝叶切除术治疗，2例行左半肝切除术、5例行左肝外叶切除术，结果显示：腹腔镜左肝叶切除术治疗肝胆管结石病可行。相较于开腹手术，微创手术不仅切口小、术后疼痛轻，而且康复时间可能更早。随着腹腔镜技术的进步和外科医师技能的提高，腹腔镜肝切除术成为治疗肝胆管结石病重要手段之一。治疗上同样遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”的20字方针［8］。笔者单位地处国内肝胆管结石病的高发区域，是国内较早开展腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的医疗机构［9］。笔者回顾相关文献并结合团队临床实践经验，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的进展情况，以期为临床医师提供更全面和深入的参考，从而改善患者的预后和生命质量。一、腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的适应证和禁忌证目前国内腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病相关专家共识提出的适应证主要有以下几点：（1）肝段或肝叶内无法完全清除的多发结石。（2）其他方式处理无效的胆道狭窄和（或）胆管囊状扩张。（3）累及肝实质萎缩纤维化。（4）合并慢性肝脓肿或肝内胆管癌等，但病变局限于肝段（叶）内且未发生远处广泛转移者。术前要求患者肝功能Child-Pugh分级为A级，或B级经积极治疗后达到A级，无严重心、脑、肺、肾等重要脏器病变。禁忌证主要有：（1）同开腹手术治疗肝胆管结石病相关的所有禁忌证。（2）多次胆道或上腹部术后引起腹腔重度粘连，无法置入器械。（3）合并重度肝脏萎缩增生综合征，肝门部解剖结构严重紊乱。（4）合并严重门静脉高压［包括重度静脉曲张和（或）门静脉栓塞和（或）海绵状病变］及广泛性胆汁性肝硬化，尤其难以纠正的肝功能失代偿或者肝功能Child‑Pugh分级为C级。（5）不能耐受CO2气腹。（6）已经证实胆管癌并且病变侵犯重要管道结构，经多学科讨论评估后无法切除［10‑11］。术前充分利用相关辅助检查，如上腹部B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等检查，以明确胆管结石分布、大小、数目和胆管狭窄的部位以及肝内胆管树的形态特征［10］。但考虑ERCP和PTC均为有创检查，因此，不推荐作为诊断性检查。随着影像诊断技术的发展进步，通过三维可视化系统或3D打印技术等数字医学技术，可以更加清晰、立体地显示结石所在病灶与门静脉、肝动脉、肝静脉的空间解剖关系，了解解剖变异情况和计算肝体积，从而为患者制订更加合理的外科治疗方案。外科手术前还应充分评估患者全身情况和营养状态［11‑13］。对BMI<18.5kg/m²和（或）血清Alb<30g/L者，应积极行术前营养治疗［14］。若患者同时合并有严重的梗阻性黄疸，术前应行减轻黄疸治疗。《肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径湖南专家共识（2022版）》明确提出：当黄疸患者TBil>450μmol/L时，应常规行减轻黄疸治疗，使TBil下降至450μmol/L以下，同时密切关注患者的凝血功能状态［15］。对于伴有肝硬化病变或门静脉高压症的患者，术前需要详细了解患者上消化道出血及治疗史，完善消化道内镜检查，了解食管胃底静脉曲张程度，同时应用影像学技术充分了解门静脉系统侧支循环开放及门腔静脉系统的分流情况，以便制订合适的治疗方案。由于合并肝硬化，在规划肝切除时应保留足够的剩余肝脏体积，通常需要满足肝功能Child⁃Pugh评分<9分、剩余肝脏体积/标准肝脏体积>40%、ICG R15≤20%［16］。从患者的实际情况出发，处理好“一期手术治疗解决两个问题还是分期处理？”“先处理胆管结石还是先处理门静脉高压症？”的问题［17］。若患者以胆道感染、结石梗阻症状为主，而门静脉高压症状暂无出血等紧急情况，常在解除胆道梗阻后，门静脉高压症状及肝功能均有不同程度的缓解。或者可在肝叶切除、胆肠吻合同期行脾切除+贲门周围血管离断术。已有的研究结果显示：脾切除+门奇静脉断流术并不增加手术的危险性和并发症［18］。对有合并胆管癌变可能性的患者，术前阅片时应仔细观察病变胆管壁特征和淋巴结是否受侵犯，周密制订肿瘤根治性手术的相关预案［11］。腹腔镜肝切除术既能完整清除病变肝部分与胆管组织，又去除了相应肝内的结石，从而显著提高结石清除率，同时其还有助于预防病灶继发性或已经潜在的肝胆管癌变，是治疗肝胆管结石病的最佳方法［19］。病肝切除原则：首选解剖性肝切除，选以肝静脉、狭窄胆管口为断肝平面分界线，沿充满结石或扩张的胆管作为引导，一并完整切除病变胆管和纤维化萎缩的肝脏，术中注意避免损伤剩余肝脏的供血动静脉和胆汁流出道，最大限度地保留正常肝实质［20］。对于部分合并单纯肝切除无法解决的肝内或肝门部胆管狭窄，通常需要联合行狭窄胆管切开整形术。由于肝内胆管结石具有沿病变胆管树呈区段性分布的病理特点，其中大部分位于肝左叶，少部分位于肝右叶及双侧肝叶，而解剖性肝切除术是目前公认最有效的治疗手段，可最大限度地去除含有结石、狭窄及扩张的病变胆管和发生纤维化萎缩的病变肝段，从而有效降低结石残留率、复发率［21‑22］。同时，该手术需要复杂而精细的解剖操作，对医师的操作技能要求较高。如果操作不当，常会在分离肝静脉和炎症胆管过程中损伤肝静脉分支造成出血和肝脏损伤等并发症［23］。腹腔镜解剖性肝切除又分为鞘外和鞘内解剖，而近年来鞘外解剖逐渐获得更多的关注，并且最早由Takasaki［24］提出。国内有研究对100例行腹腔镜半肝切除术的原发性肝癌患者进行鞘外解剖和鞘内解剖的对比研究，结果显示：鞘外解剖在不增加手术风险的同时，具有更短的手术时间和更少的术中出血量［25］。Laennec膜是覆盖于肝脏表面一层薄而牢固的膜，深入肝组织内并分布在每个Glisson鞘和肝静脉的表面，并且与两者之间存在一定的间隙，该间隙通常可作为左半肝切除或者右半肝后叶切除的鞘外解剖入路［26-29］。部分患者由于目标肝蒂胆管内充满结石，导致肝蒂内结构组织长期受压，整个肝蒂呈现出显著的膨胀效应，再加以局部反复发生炎症反应，常导致Laennec膜与Glisson鞘之间的间隙消失。基于笔者团队经验，建议：若肝门局部情况较好且肝蒂胆管内无结石存在，可首选鞘外解剖法；反之则行鞘内解剖法［30‑31］。主要通过术前常规影像学检查及肝胆系统三维成像技术，详细评估是否存在肝门部旋转、肝蒂内胆管结石、肝内胆管扩张及重要血管变异［13，32］。建议提前预置第一肝门阻断带，以备术中可控性止血处理，确保微创手术顺利开展。确定断肝平面和肝实质离断是解剖性肝切除的关键环节。目前主要通过缺血线、肝静脉走行和荧光显影等方法来识别肝脏切缘［33-34］。但多数患者由于结石长期压迫胆管壁和反复的炎症刺激常导致病变区域动静脉结构改变，甚至部分肝脏萎缩或扭转成型的病理状态亦难以区分，从而导致肝门或相应肝蒂阻断后未能出现明显的肝脏缺血线，增加手术的难度。在这种情况下，腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病建议遵循以肝静脉走行及病变胆管具体分布作为切除导向的观点。Liao等［35］的研究结果显示：相比于传统腹腔镜解剖性半肝切除术，采用沿肝中静脉的半肝切除术治疗肝胆管结石病患者，有更高的术中结石清除率和更低的术后并发症发生率、术后结石复发率、胆管炎复发率。同样，有国内学者提出肝静脉联合病变胆管作为解剖标志引导肝实质离断的方法，并称之为双循路径断肝［11］。该方法的技巧在于沿着病变胆管自下而上解剖并切开肝组织，充分显露病变胆管及肝静脉的结构区域，同时分别以肝静脉、病变胆管为引导进行肝组织切除，达到完整切除病变胆管及涉及的肝段区域，且可以尽可能地保留剩余肝脏体积和供血动静脉。在离断肝脏的过程中应充分利用超声检查和荧光染色成像以进一步明确断肝边界和肝静脉走向，进而防止离断面偏移［31，36］。吲哚菁绿荧光引导技术通过腹腔镜下显像，实现胆管可视化的同时，提高术中肝脏切缘识别率，缩短手术时间，避免发生不必要的胆道损伤［37‑39］。国内有研究团队提出一种将增强现实导航与荧光素（吲哚菁绿）成像相结合的新方法。该团队对16例肝内胆管结石病患者行腹腔镜左半肝切除术联合术中使用增强现实导航+吲哚菁绿荧光成像的疗效进行回顾性分析，结果显示：其中11例患者成功确定肝切除的边界，并且术后结石残留率、复发率分别为12.5%、6.3%［40］。此外，增强现实导航作为一种安全、有效的工具，在吲哚菁绿荧光成像失败的情况下可以识别精确的切除边界［41］。另外，术中出血可通过目标肝蒂进行区域性入肝血流阻断来控制，也可选择间歇性全肝入肝血流Pringle法阻断。对于肝静脉出血风险较高的患者，可考虑行肝静脉或下腔静脉阻断［31，42］。多数情况下患者通常不是单纯的1个肝段或者一侧肝叶胆管结石，由于病程长久，或多次手术史，加之胆道结石与胆道梗阻及胆道感染之间的恶性循环作用，使得肝胆管结石呈现双侧肝叶布满结石。常规腹腔镜肝切除术很难取尽结石，常需要术中联合胆道镜及超声检查，以减少结石残留率和复发率［43］。术中胆道镜能直视下探查肝内外胆管内情况，包括胆管结石、胆道狭窄及黏膜病变，同时还可以明确胆总管末端的通畅性及有无Oddi括约肌松弛，结石可采用取石网篮取出，较大结石可经液电碎石仪或激光碎石后取出。术中胆道镜可经断肝面胆管断端或胆总管切开行探查和（或）取石术。对肝内可疑存在结石残留或胆漏风险者留置T管，以备术后可通过窦道进行反复取石，避免再次手术创伤［44］。若结石取尽、胆汁流动通畅，亦可不留置T管。史正艳［45］的研究结果显示：与肝部分切除术比较，肝部分切除术联合纤维胆道镜有助于肝胆管结石病患者的肝功能恢复，可降低结石残留率及复发率。另有研究结果显示：腹腔镜解剖性肝切除术联合胆道镜取石和经十二指肠镜留置鼻胆管引流治疗方案，不仅能切除病变胆管，还能更好地取尽结石、术中无需留置T管，同时保证术后胆道通畅引流，从而加快患者术后康复［46］。部分患者由于既往经历1次或数次胆道手术，常伴有肝门部高位胆管狭窄、肝脏肥大萎缩等解剖学改变。单纯肝门板解剖，通常很难到达胆管狭窄处，从而导致病变残留［47］。因此，国内学者提出肝门腹侧肝脏（Ⅳb段、Ⅴ段）切除术［48］。该手术方式可以根据病情需要选择左侧或右侧肝叶切除，并直接显露高位胆管，相对减少了许多不必要的肝外操作。同时切除压迫肝门前上方的肝实质，在显露深部左右肝蒂部分后充分暴露第一肝门及2级胆管，直视下解除肝门及2级胆管狭窄，也为后续胆道探查及Roux‑en‑Y胆肠吻合术提供良好的手术视野。术中应充分显露肝右动脉，避免因其走行于胆管前方而受损。相较于其他手术方式，肝门腹侧肝脏切除术手术时间更短，出血量更少。对于术后出现肝门部胆管狭窄的患者，也有学者提出肝方叶切除术［49］。针对左右肝管口或者表现出肝总管局限性环形狭窄的患者，亦可联合行胆管狭窄切开+胆管原位整形术治疗［50］。现有的研究结果显示：有1.6%~9.9%的肝胆管结石病患者会进展为肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）［51‑52］。我国1项病例对照研究结果显示：吸烟、癌症家族史和胆石症>10年是肝内结石病患者发生ICC的独立危险因素［53］。肝内胆管结石伴胆管癌恶性程度高，侵袭性强，早期检出率低。治疗上要兼顾肿瘤根治原则及胆石取尽原则。同时有指南指出约30%的ICC患者存在淋巴结转移［54］。因此，笔者认为：肝内胆管结石伴胆管癌患者术中有必要常规行区域淋巴结清扫，应尽可能降低术后肿瘤复发率。目前，根治性切除术是肝内胆管结石伴胆管癌唯一的根治性治愈手段，并且要保证足够阴性切缘。手术方式主要采用肝叶或肝段切除病灶，并联合相关区域淋巴结清扫；若病变已侵犯至肝门部胆管，则需在切除肝门部胆管的同时一并切除肝外胆管及胆囊；若病变累及胰壶腹周围且还未发生广泛转移者，建议联合行肝胰十二指肠切除术。位属或毗邻肝脏第二、三肝门，腔静脉旁以及肝脏右后下方区域胆管结石等均为腹腔镜视野相对盲区，不仅血管走行结构复杂，而且经常受限于手术视野、操作空间不足，一旦发生出血，止血时将非常被动。因此，在行腹腔镜手术时存在相当大的难度和风险。有学者将此类结石病变也归类为复杂肝内胆管结石病［11］。对于其治疗同样需遵循完整切除病变胆管树流域的理念。若结石位于肝S7段，该位置较靠后并且肝蒂位置相对深，术前患者需要体位的调整，术中可考虑经Rouviere沟为手术入路，达到肝蒂前先劈开尾状突，利用肝右静脉走行及缺血线为标记，从而确认肝切除范围；若结石位于肝S8背侧亚段，根据术前影像学结果及术中彩超检查确认肝静脉走行，以前上方肝实质入路，充分显露肝右静脉及前裂静脉为导向，于肝实质内准确解剖并处理该亚段肝蒂。若结石位于尾状叶腔静脉旁亚段，可选用肝中裂入路切开肝实质，有利于视野充分显露并准确进行精准解剖性肝切除。此外，位于门静脉左支矢状段和肝左静脉近端附近的左肝胆管结石，有研究指出行腹腔镜下左半肝切除+胆总管切开取石术是安全、有效的治疗方案［55］。四、腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的安全性和有效性Liu等［56］的研究结果显示：在术中出血量、总并发症发生率、术后住院时间、术后经口进食时间等方面，腹腔镜肝切除术均明显优于传统开腹肝切除术，并且两者的结石残留和结石复发情况比较，差异均无统计学意义。Peng等［57］的回顾性研究对比分析腹腔镜左半肝切除术（36例）和开腹左半肝切除术（39例）治疗肝胆管结石病的效果，结果显示：腹腔镜组患者的术中出血量［（215.8±75.8）mL比（298.7±158.9）mL，P=0.005］、术中输血率（5.6%比23.1%，P=0.032）、总并发症发生率（13.9%比35.9%，P=0.029）、肠道恢复时间［（2.3±0.8）d比（3.0±1.0）d，P=0.004］、下床活动时间［（3.2±1.1）d比（5.8±1.4）d，P<0.001）］和术后住院时间［（7.7±2.2）d比（10.9±3.3）d，P<0.001）］均显著低于开腹组；但两组患者初始结石清除率、最终结石清除率和结石复发率比较，差异均无统计学意义。有研究结果显示：对于有腹部手术史（微创/开腹）的肝胆管结石病患者，腹腔镜手术同样是一种安全、可行的治疗方法［58］。尽管近年来多项研究结果显示：相比于开放手术，采用腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病患者的创伤更小、术中出血量更少、恢复速度更快，并且远期疗效与开放手术相当，但是在结石清除率和（或）结石残留率上并没有体现出显著优势，需要进一步的研究来验证［59‑63］。此外，Chen等［64］认为：由于手术时间的延长及术中相对较多医用价格较高耗材的使用，尽管在总治疗效益上腹腔镜肝切除术优于或接近传统开腹肝切除术，但前者总体治疗费用明显高于后者。笔者相信：伴随工业技术的发展，未来上述问题能够得到很好的解决。我国肝胆管结石病多发且病情复杂，腹腔镜肝切除术在其中的应用还有发展空间，特别是对于复杂类肝胆管结石操作更困难，如双侧肝叶多发结石、结石合并肝硬化或门静脉高压症、多次胆管结石手术史或合并胆管癌等。尽管目前腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病技术的运用多借鉴肝肿瘤肝切除的经验和技术方法，但笔者认为：随着腹腔镜技术的进步和发展以及对肝胆管结石病病理机制的深入了解，加之三维可视化技术、人工智能技术、医学影像技术在医学领域的全面应用［65］。这终将促进肝胆管结石病的腹腔镜肝切除治疗形成更系统、更规范、更全面的治疗理念和模式。详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
