9月底，康语轩一行12人前往瑞典，探访了医院、初级医疗保健中心、护理型养老机构、重度认知症照护机构、社区活动中心、认知症教育培训机构等多类型、多模式医养机构，深入学习了独具特色的瑞典式养老服务模式。
抱着对瑞典医疗与养老体系的好奇，我们来到Örsundsbros初级医疗保健中心。
在这里，医生用一位瑞典老人65岁-85岁的晚年生活，生动地解答了瑞典的医疗、养老、康复体系是如何协同与连接，将老人晚年生活所需的所有服务有机地整合在一起，帮助她直到生命的最后，都能够保有高质量的生活。
这位医生有一位65岁的女性患者，每年2次前往初级医疗保健中心进行问诊。她自身患有基础性疾病，包括糖尿病和呼吸系统疾病，身体情况良好，下肢力量较弱但可以自己行走，头脑也十分清楚。她和她的丈夫两个人共同居住在家，按照自己喜好过着喜欢的退休生活。尽管独自生活，瑞典人依旧保有社交的习惯。她的亲戚朋友们在探望时发现，老人开始偶尔出现分不清楚时间、记不住事情的状况，同时也发现了她的糖尿病在恶化，随即向初级医疗保健中心报告了此事。初级医疗保健中心的医生对老人进行诊断，发现她存在轻微记忆功能下降的情况，并判断她有很大趋势罹患认知症。但医生判断，她仍然可以继续在家生活，只是原本应该由老人自己定期来中心取药，改为由护士打电话提示她前来取药，并持续关注她的健康状况。在初级医疗保健中心的帮助下，老人得以继续在家按照自己的意愿生活。但认知症的进程不可逆，随着老人年纪增长，几年后，她的认知功能持续下降。在这几年中，初级医疗保健中心的护士定期打电话关注她的健康状况，确认她的糖尿病是否得到较好的控制，以及认知功能下降的程度。当护士发现她的记忆力减退情况已经开始影响到她的正常生活时，中心医生联系市政部门，由市政部门对她进行评估并制定个性化照护计划，开始为她提供上门协助服药、整理家务、陪同逛街等居家照护服务。这样的生活又过了几年，她的衰老和疾病进一步加重，无论是身体机能和认知都进一步退化，她已经无法自己前往社交场合、主动参与各类社交活动，因此市政部门决定为她增加每周1-2次的日间照料中心服务，让她能够依然生活在社会中，与他人见面、交流。另一方面，她的居家照护服务次数也变得更为频繁，帮助维持她居家生活。75岁时，老人在家中跌倒导致股骨骨折，被送到医院进行手术。由于瑞典医院不允许长期住院，例如骨科病房基本在2-3天就必须出院，但她又出现了术后感染的状况，导致她既无法继续住院治疗又没有办法回家过独居生活。因此，医院联系了初级医疗保健中心、市政部门举行团体会议，分析老人的状况，一致认为老人目前情况适合短期入住类型的养老机构。在机构中，老人以回归家庭生活为目标，社区医生每周2-3次前往机构对老人进行诊疗，同时养老机构也为老人进行康复训练。当她可以使用辅助用具或由1人协助可以上卫生间后，这位老人又回到了家中生活。但此时老人的身心功能相较住院前又有大幅度下降，市政部门为了维持她的居家生活为其提供更多居家照护与居家医疗的服务。同时，市政部门也为她增加了居家护士的服务时间。居家护士就像是初级医疗保健中心的延伸，定期向医生汇报病人情况，医生根据居家护士的信息时刻关注老人的身心健康状况。在瑞典，96%的老年人选择居家养老，只有当被判断即便使用居家服务也无法继续居住在家中，他们才会搬到养老机构生活。因此在瑞典，入住养老机构的平均生活年限只有2年。后来，整个居家服务团队，包括社区医生、居家护士、助理护士判断老人的居家生活质量非常低时，他们召开了团体会议，一致认为老人在养老机构中会获得更好的生活质量。因此，他们建议并为老人申请入住养老机构。85岁时，这位老人在养老机构中走完了自己的一生，直到生命的最后她都维持了较高质量的生活水平。通过这位瑞典老人的晚年生活，我们看到了瑞典的医院、初级医疗保健中心、市政部门、各居家服务机构是如何通力合作，各自发挥自己的职责，判断老人的状态，在每个不同的时间节点帮助她匹配并提供合适的服务，帮助她尽可能长地延长居家生活的时间。下篇文章，我们会为大家详细解读瑞典是如何构建这套高效、协同且人性化的医疗养老服务体系。
