孙一奎《赤水玄珠·医案》辨证用方遣药，俱多卓见。在内科杂病方面，他对丹溪“气血痰郁”之说十分服膺。但他认为：《丹溪心法》所谓“二陈汤一身之痰都管”一说，失之浅率，以至后人遂以二陈汤统治诸痰，全不知贯通达变。特别是阴血不足，虚火上逆，肺受火侮，不得清肃下行，以至津液凝浊而生痰者，若误以二陈汤，则不啻火上加油。他以为痰既有湿痰、风痰、痰火、食积痰、气痰、肾虚痰、脾虚痰等种种不同，所以审疾认证，“当察其所来之源”，治病求本，以证立法，岂可执一？如脾湿者须燥湿利水，脾虚而有湿者须以温补为主，俾中气实，痰自流动，不可误用峻利攻痰重伤脾胃生气。因于火则先治火，后治痰。而同为一火，又有虚实之分，实火宜泻，但在老人又不可速降其火，更不可尽去其痰。攻之太甚，则正气伤残，根本动摇而痰愈多；阴虚痰火，则宜在补水养血的基础上兼治痰火，俾水升火降，痰不复生而易去。气郁者必兼理气，使郁结开而气道畅，则何痰之有？至于瘀血留著，化而为痰，痰瘀互结者，又不可专治其痰，须兼活血行血。如此等等，无不透彻地加以阐发，足见其辨证之精，见解之确。兹就其治疗痰病的经验试加总结，以为临床者参考借鉴。
孙一奎认为：此病未有不因于痰火者，其头上核块疙瘩，即为痰火形证。痰火上升，壅于气道，兼于风化，故头痛剧烈而有声。自拟痰火方治之。白僵蚕15克，甘草9克，桔梗9克，半夏牙皂汁煮透30克，薄荷叶9克，白芷6克，天麻15克酒浸，青礞石6克，共为细末，水丸，绿豆大，食后临卧吞服6克，以痰利为度。头为诸阳之会，痰浊阻于经隧，气血不畅，头痛不止。孙氏常用二陈汤加天南星治其痰，配合川芎、细辛、枳实行气血，复用酒炒黄芩一味，清痰降火。热甚加石膏、菊花，痰盛配吞玉壶丸（半夏、南星、天麻为末、面粉和丸，每服6克，日2次）。孙氏指出：中风之因，系由中年以上人，耽于酒色，下元真阴亏损，肝风挟痰火上逆所致。证见卒然昏仆，或振颤、麻木，口眼㖞斜，手足瘫软，面赤，喉中痰鸣。常用半夏、滑石、茯苓、黄芩、黄连、陈皮、石菖蒲、甘草等味健脾消痰，清火撤热，天麻、秦艽、全蝎、僵蚕、红花息风活络，竹沥、姜汁入经络化痰。然后以调补气血，滋益肝肾之剂收功。
孙氏当时名动三吴，常出入名公巨贾间，见之固多，所论亦确。尝谓“此证历治历效者，良由先为疏通经络，活血调气，然后以补剂收功。惟经络疏通，宿痰磨去，新痰不生，何患疾之不瘳，惟须切戒酒色以自爱耳”。信然。孙氏认为丹溪虽有“无痰不作眩”之论，但须究其本，并分清主次。其痰盛者固宜以治痰为主，兼治其风，常用温胆汤加天麻、钩藤，或半夏天麻白术汤，或自制柴半汤（柴胡、苍术、半夏、神曲、茯苓、藁本、升麻、生姜），生半夏汤（生半夏10克、生姜10片），三生饮（生半夏、生附子各12克、生姜10片），继用枳术丸健脾以杜生痰之源，首尾相合，令不复作。中焦有痰，肝胆有火，为怒气所激而发者，用二陈汤合益元散、姜汁化痰镇吐，芩、连、夏枯草、花粉、胆星直折其火；痰火郁结，大便不通，面赤火升者，加吞当归龙荟丸，大黄、玄明粉、礞石亦可用；再用枳实、香附、吴萸疏通郁滞，天麻息风定晕。肝风内动挟痰者，则以养金平木为主，辅以培土化痰，余如因阴虚风动等，以滋水涵木为主；血虚不能荣于头目者，养血调肝；寒饮阴遏，清阳不升者，温化水饮，兼痰者皆可兼顾治痰，但须分清标本主次。多从五行胜克上考虑。他认为病由木气太过之病，多由于金之不足，因此应当补肺金以制肝木。如《三吴治验》载董浔老夫人案，就是很好的例子：其人常眩晕，手指、肢节作胀，脉右寸软弱，关滑，左脉弦长，直上鱼际，两尺皆弱，孙氏先以半夏天麻白术汤（东垣方），两帖而眩晕平。继以人参、麦冬以补肺制肝，六君子合麦芽、神曲、枳实、苍术以健脾化痰，天麻、白芍、僵蚕息风泻肝，少用黄柏为使，以引热下行，药后果不再发。其病多由所谋不遂，气郁不伸，津液不生血而生痰，或暴受惊恐，神不守舍而痰涎归之。小儿则多由食积生痰，痰生热，热生风所致。孙氏主张此病以补养心神为主，兼以化痰；不宜大剂峻利攻痰，否则心神愈不得养。食积酿痰者宜温平补胃化痰，痰火则清利泻火而兼化痰。常用方以人参、酸枣仁、茯苓神、远志、当归、玄参补养心气心血以安神定志；黄连、竹茹以清肝胆逆火；半夏、橘红、瓜蒌、竹沥、姜汁以清痰热。另以龙齿、珍珠、羚羊角、牛黄、胆星、天麻、青黛、辰砂、全蝎、冰片、川黄连、甘草为丸，金箔作衣配吞。孙氏认为惊悸、怔忡病因复杂。但多有兼痰者，良由焦虑、抑郁、惊恐，而致神不守舍，舍空则津液归之，凝而为痰。血气入舍，则痰拒之，其神遂不得归，而为惊悸、怔忡、失眠、健忘、精神恍惚等症。其证左寸脉来模糊，右关滑大者，便是心气虚挟痰。常用温胆汤合定志丸（人参、茯苓、石菖蒲、远志）加辰砂。其证心痛不可忍，烦躁，干呕，发则晕厥，浆粒不进，以心气虚为本，而多夹痰夹瘀；其脉滑者有痰，脉数为痰热。孙氏常用温胆汤加姜汁炒黄连、益元散，少佐白蔻仁以调气开郁化痰安神，病缓后改用逍遥、六君加黄连、香附，半疏半调以和之。咳嗽多痰，须治其痰，痰去咳自止。不必拘拘乎止咳。常用滑石、贝母、南星、半夏、风化硝、白芥子、陈皮、茯苓、皂角为方。自称为“治痰圣药”。湿痰加苍术，燥痰加瓜蒌，气结加枳实，热加青黛、黄芩。食积痰非瓜蒌、青黛不除；形瘦、痰不利者，多有燥火，不得用半夏、南星，而以杏仁、瓜蒌辈润之。孙氏以为，病由痰气相击，阻塞气道，故呼吸气粗，呀呷有声。治当消痰降气，开其痰路而喘自安。常用罗太无人参半夏丸（人参、茯苓、南星、薄荷各15克，半夏、干姜、明矾、寒水石各30克，蛤粉60克，藿香9克，水丸，梧子大，每服30～50丸，姜汤下，一日3次）。他指出：此方治痰喘极效，但须于未发时服之，已发则当用滚痰丸之类攻夺。惟病之由肺肾气虚者忌用。痰热作喘，他常用清气化痰方（黄芩、黄连、半夏、天南星、苏子、萝卜子、橘红、茯苓、山楂、香附、竹沥）。孙一奎认为，咯血吐血若用收涩之剂太早，瘀血留聚，必致腐化为痰，遂成病根，深而难拔，血愈不止。血既失，用滋阴则壅，再用止血，则愈积愈甚。所以他治咯血吐血，常用大黄、黄连、山栀清热泻火，釜底抽薪，石膏、滑石、贝母、瓜蒌清热化痰，茜草、丹皮、当归、赤芍、桃仁活血化瘀，麦冬、女贞子、旱莲草养阴。又，孙氏谓血积胸中，吐血不止，用犀角地黄汤，如有痰及气逆不降者皆不效，加滑石、桃仁、枳壳始效。这当是他的经验之谈。两胁属肝，故胁痛多由肝郁气滞始，以疏肝理气为常法。但气郁日久，必致积瘀停痰，痰瘀互结，寻常疏理之剂不能解决问题。孙一奎常用方：青陈皮、枳壳（行气），全瓜蒌、杏仁、半夏曲、贝母、桑白皮（消痰），丹皮、滑石、桃仁、归尾、丹参、红花、五灵脂（消瘀），配以山栀开泄郁热，白芍、甘草柔肝缓中，有下证者加大黄、玄明粉或控涎丹。麻木一证，病在气血，然多兼痰，丹溪谓麻属气虚而夹风痰，木则由顽痰死血而致。气虚兼痰，以补中益气汤加二陈汤、灵仙、桑枝、竹沥、姜汁之类，血虚以二陈合四物，即为双合汤。痰火互结，舌根发麻，孙氏自拟止麻清痰饮（黄芩、黄连、贝母、瓜蒌、茯苓、桔梗、枳壳、橘红、南星、白矾、皂角、天麻、甘草、细辛、姜汁、竹沥）。孙一奎认为，陈无择《三因方》提出支饮作痹，有补于经文，丹溪虽步东垣后尘，弃“痹”而言“痛风”，致使“名实混淆”，但对痰挟死血，周身走注疼痛者，治法极精妙，可师可法。一般痛在上肢者，以导痰汤酌加活血药，或以二陈汤加羌活、姜黄、灵仙、桑枝、南星、苍术、枳壳、酒炒黄芩、当归、川芎、秦艽；痛在下肢者，用二妙散合桃仁、防己、牛膝、赤芍、陈皮、枳壳、通草、白术，不效，须用控涎丹合桃仁泥丸（桃仁、威灵仙、苍术，当归、山栀、川芎、肉桂、甘草、生姜汁）。李士材论泄泻有九，痰泻其一也。其证每于食后或小便时即大便，腹胀，胸膈饱满，用参术补脾则痞闷愈甚。一奎治痰泻，有在肺在脾之分，积痰郁滞在肺者，用吐法，常用萝卜子一合擂浆水加蜂蜜半碗催吐；或以苦桔梗、萝卜子各15克，白蔻、橘红、山栀各3克，川芎1.5克，生姜3片，葱3根，水煮服取吐。吐后用二陈汤加白术、旋覆花、麦芽、生姜调理。痰滞在脾者，一般用二陈汤加香附、砂仁之属，食积则用保和丸、导滞丸，积甚用备急丸泻下痰积，再用香砂六君子汤加减调补。若证见舌苔黄腻或黄燥如沉香色，脉右滑大，胁痛，胸闷，泛恶，日晡发热者，即为痰火，孙氏常用瓜蒌30克，枳实、滑石、黄连各10克，半夏6克，前胡、青皮各4.5克，姜黄、萝卜子各3克，不通，兼吞当归龙荟丸或牛胆星3克，立应。一般多以肾气不足，精关不固而用补涩，而厚味多饮、痰火湿热胶结为患者，往往愈补愈坏，永无宁日。孙氏自拟端本丸一方，自谓“其方行之至今，百发百中”：苦参、黄柏、牡蛎、蛤粉、白螺丝壳、葛根、青蒿等分，神曲糊丸，如梧子大，每服50～70丸，日3次。孙氏认为，多系湿热为患，缘中宫不清，痰浊下流，渗于膀胱所致，不可早用补剂。否则邪浊愈甚而难清；也不可多用渗利，盖久浊多阴虚之证也。须先用二陈汤、二妙丸合升麻、柴胡、木通、石菖蒲、生姜、灯心，加白葵花或鸡冠花尤妙，服三五剂，乃用补剂。如气虚者用补中益气汤，阴虚者用六味地黄汤，始不失先后次第之法。他认为肺痈一病，多为浊痰、瘀血壅滞于肺之气窍，治宜开肺窍，活血化痰，常用白及、苡仁、丹皮、桔梗、茜草、归尾、山栀、贝母、白芍、葶苈子、甘草。肠痈是痰浊瘀血互结于下，常用大瓜蒌为主药，配丹皮、莪术、五灵脂、银花。乳痈多为痰热瘀血胶结，常用瓜蒌、贝母化痰开结，赤芍、当归消瘀活血，配合柴胡、青皮理气疏肝，连翘、白芷、甘草清热散结。本文摘自《读书析疑与临证得失》，人民卫生出版社。编著/何绍奇，编辑/闫奇峰，校对/晓燕、王青青。
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