医生手札丨生命逆旅斩阎罗,绝境重生奏凯歌!——河南省胸科医院RICU再续生命传奇

健康   2024-10-28 11:57   河南  

生命逆旅斩阎罗

绝境重生奏凯歌



厚德 仁术 和谐 敬业

患者李某,男性,56岁,平素身体健壮。于7月底来郑州探亲期间突然出现胸闷、气短,子女建议老李至医院就诊,老李不以为然,坚持回老家,终因憋气难受,于7月31日中午来河南省胸科医院呼吸病医院就诊,门诊检查胸部CT呈大片“白肺”样改变,立即请呼吸重症监护病房(RICU)主任方翔会诊,考虑重症肺炎,建议直接入住呼吸重症监护病房。

7月31日夜间,老李病情如洪水猛兽般急转直下,出现血压下降、氧合进行性下降、伴代谢性酸中毒持续加重,死亡风险极高。在这生死存亡的紧急关头,值班医师立即行气管插管,有创呼吸机辅助通气、纠正酸中毒、稳定内环境、抗休克等治疗措施,但是患者血压仍呈现恶化状态,难以维持。


01

改善心功能

复查心脏彩超,发现其心功能较入院时显著下降,考虑重症肺炎、呼吸衰竭、脓毒症心肌病。病情就是指令,医生一方面积极进行液体复苏、抗休克、改善心功能等治疗,保障有效的心输出量和脏器的血流灌注,同时进一步升级抗感染。

正常来说经过及时、准确、高效的医疗干预,病情应得到有效控制,最起码能够延缓病情进展速度,但患者的病情却如脱缰野马,不可收拾——8月1日凌晨3点,患者全身出现散在花斑,四肢末梢发绀,4点时血压已低至59/47mmhg!家属急得是焦头烂额,一个50来岁的家庭顶梁柱,就这样倒下了?不!河南省胸科医院RICU医护人员对于这种状况早已是心中有韬略,手上有武器!科主任方翔、主治医师邓鹏辉、宋伟伟于凌晨4时30分紧急从家赶来参与抢救。在体外循环刘建华主任团队协作下,一场生死竞赛开始了。

医生于凌晨6时给予VA-ECMO支持。

VA-ECMO辅助治疗用于心脏支持,血泵可以代替心脏的泵血功能,维持血液循环,为重症心功能衰竭患者提供持续的体外循环。V-A转流从静脉引出静脉血,经氧合器氧合并排除二氧化碳后,泵入动脉。

然而即使在ECMO的强力支持下,老李的血压依然是“一泻千里”,四种升压药物大剂量持续泵入!病情发展没有最差,只有更差,此刻老李仍命悬一线。当日下午2点医生紧急给予主动脉球囊反搏(IABP)辅助。

主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法之一,通过物理作用,提高主动脉内舒张压,增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。在IABP的支持下,老李的血压终于逐渐改善,血管活性药物逐渐下调。

02

抗感染治疗

8月2日,肺泡灌洗液NGS检查结果出来了:灌洗液中查出化脓链球菌,化脓性链球菌是致病力最强的一种链球菌,能产生多种毒素。既然老李心功能已经得到改善,那么抗感染就成为目前治疗的主旋律。宋伟伟采取个性化抗感染方案,同时联合连续性肾脏替代治疗(CRRT)进行内毒素吸附、清除炎症因子。但是戏剧又来了,氧合再次变差,于是将VA-ECMO模式调整为VAV-ECMO增加呼吸支持力度以改善氧合。此时复查肺泡灌洗液又发现了洋葱伯克霍尔德菌,再次调整和强化抗感染治疗,经过5天的奋战,感染指标终于逐渐好转。

8月7日,老李的循环已稳定,为其撤除了IABP辅助装置,将ECMO模式再次调整为 VV-ECMO,并加强呼吸支持。

本以为一切都在向好的方向发展,8月8日老李头颅CT显示左侧小脑半球脑有出血,周边水肿,为避免出血加重,只能撤除VV-ECMO,单用有创呼吸机辅助通气,然而老李的氧合却再次下降,即使不停上调呼吸机支持力度,也难以维持血氧水平。

不仅如此,原本得到改善的心功能也在走下坡路,脑钠肽(BNP)进行性升高,考虑合并心源性肺水肿,给予俯卧位通气及CRRT加大超滤脱水,维持负平衡后心衰及氧合逐渐好转。

8月12日尝试唤醒,老李已可配合简单活动。至8月14日,主管医生为其拔除气管插管序贯高流量呼吸机辅助通气,逐渐改为鼻导管吸氧。

03

新挑战

当你迈过很多坎儿的时候,你要相信你还有很多坎儿要迈。是的,8月24日老李出现血便,血红蛋白逐渐下降,考虑消化道出血,予禁食、抑酸护胃、减少胃肠道血供、积极输注血制品等治疗后出血逐渐停止。

8月28日又出现新的问题,老李四肢肌张力高,多学科会诊后给予加强康复训练、降低肌张力等治疗后,可逐渐坐起来、并在床边站立。

历经44天,呼吸重症监护病房(RICU)医护团队放弃节假日,24小时轮流坚守病房,面对一个个艰难险关,各个击破,最终将老李从死亡线拉回。


看似平静的ICU,其实是紧张的战场,因为它是生与死的激烈交锋。这里的救治和护理工作是24小时不舍昼夜、365天全年无休,在科室医护人员的共同努力和付出下,换来一个个危重症患者的新生。

这次生死竞赛只是监护室的一个小小缩影,对于重症人,有风有雨是常态,风雨无阻是心态,风雨兼程是状态!心怀使命向远方,直面挑战不彷徨,RICU医护团队将始终以专业的素养,奏好每一段生命旋律!


图文:呼吸重症监护病房(RICU)

编辑:穆倩倩

审核:方翔 杨蕊


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