病历书写作为医疗活动的重要组成部分，是医疗质量的基础。一份规范、准确、完整的病历不仅能够准确反映患者的病情变化，还在医学研究等方面发挥着关键作用。
为提升我院医务人员病历书写能力，确保病历质量符合行业标准，更好地保障患者权益，现借助微信平台，将《河南省病历书写基本规范实施细则》依次推出。
第二十条： 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊 留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。
第二十一条： 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。
（一）初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。
（二）复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。
第二十二条：急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。
第二十三条： 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象 ”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。
第二十四条： 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写 为“某某原因待查 ”。
第二十五条： 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生 应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的 事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急） 诊病历中。
第二十六条： 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后 6 小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。
第二十七条： 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二十八条： 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条： 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条： 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时 即刻完成。
（一）初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处 理意见和医师签名。
（二）复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前 ”或不写，现病史重点记录上次就诊后 的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。
第三十一条： 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三十二条： 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查 报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。
第三十三条：首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日 期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工 作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。
第三十四条： 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、 处理意见和医师签名等。
第三十五条： 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师 签名等。
复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。
第三十六条：门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居 中标注页脚页码。
第三十七条：二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。
第三十八条：患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者 就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续 就诊科室。
第三十九条：门诊患者每次诊疗活动结束后 24 小时内，门诊病 历由档案管理部门统一收回。
第四十条： 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、 医学影像检查资料等在检查结果出具后 24 小时内归入门诊病历。
第四十一条：急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室 期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验 粘贴单和护理记录单。
第四十二条：入观察室记录书写内容：
（一）一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状 况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、 观察床位号、急诊留住观察病历号等。
（二）主诉、现病史、既往史、过敏史等。
（三）体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。
（四）初步诊断和诊疗措施，医师签名。
第四十三条：病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治 疗情况、辅助检查结果、医师签名等。
（一）记录时间应准确到分钟。
（二）上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。
（三）留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。
（四）病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。
（五）出观察室需有记录。
第四十四条：体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院 病历。
第四十五条：急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者 登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院 病历号；非住院患者应注明去向。
第四十六条： 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历 由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历 由急诊科统一管理。
第四十七条：三级医院留住观察时间不超过 48 小时，二级医院不 超过 72 小时。
供稿：医务科
编辑：张玉洁
