病历书写作为医疗活动的重要组成部分，是医疗质量的基础。一份规范、准确、完整的病历不仅能够准确反映患者的病情变化，还在医学研究等方面发挥着关键作用。
为提升我院医务人员病历书写能力，确保病历质量符合行业标准，更好地保障患者权益，现借助微信平台，将《河南省病历书写基本规范实施细则》依次推出。
第一条：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条：病历的类型
（一）按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）
第三条：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条：医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条：书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
第六条： 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用 A4 大小的纸张。
第七条： 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条：病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。
第九条：上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在 错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条：病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。
第十一条： 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
（一） 日期采用年、月、日的格式，如 2010 年 7 月 1 日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成 2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如 7 月 1 日书写为 1/7。
（二）病历中所有时间一律采用 24 小时制，小时与分钟各占 2 位数，如8点30分书写为 08:30。
第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
供稿：医务科
编辑：张玉洁
