一年住院16次近200天？——异常高住院率背后的故事（二）

文摘 2024-09-20 21:10 广西

国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。有的1年住院近200天，刚在上家医院出院马上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的医院不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，一律安排住院；有的医院核定床位数仅30张，但日住院人数多达108人，远超服务能力。涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。现将部分案例公布如下：

一、四川自贡市富顺西区医院。部分住院患者在包括该院在内的多家医疗机构高频次轮番住院。如患者张安源，2023年住院16次187天，在该院住61天，赵化镇卫生院住56天，鸽王护理院住70天，常在1家医院刚出院2-3天，就去另1家医院再次住院。一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务。部分人员未在门诊诊治即办理住院，有的直接从医院接送车辆下车后立即安排入院，有的定时住院，如肖*利，每月23日定时定点入院。其中多数老人并无疾病或疾病较轻，如熊*安、吕*楷、刘*富等非手术病人，入院检查检验指标全部正常，无需住院。二是涉嫌虚构诊疗服务骗保。如开展CT平扫检查，同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，实际并未开展CT成像处理，主治医生也表示该项目对病人无临床意义。又如从未开展一般专项护理，但大规模收取一般专项护理费用。三是涉嫌过度诊疗、无效诊疗。如患者王*明，根据病史、体格检查应诊断为慢性支气管炎急性发作，主治大夫也确认患者实际罹患支气管炎，但在无任何临床诊断依据的情况下，该院以慢性阻塞性肺病将患者收治入院，开具全套影像检查和生化检查。2022-2023年，该院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%，普遍存在过度诊疗行为。部分患者还存在无效诊疗的情况，如患者易*绿，病历记录其静息状态心率为187，存在心动过速的情况，但未开展任何针对性治疗。

四川自贡市富顺西区医院

二、四川达州市渠县庆康医院。2022年以来该院125人住院超过10次，多数未经门诊即收治住院，该院2年来住院患者达6800余人次，但门诊患者仅20人次。2年间有522天住院人数超过核定床位数30张，其中170天住院人数超过70人，最高日住院人数达108人。一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院驾驶员张华均前往附近村镇拉拢居民住院，医院根据接来住院的人数按月发放绩效奖励。医院给住院患者减免自付费用，诱导参保人员无指征入院，如大量患者入院体温正常、血常规检查结果正常，无任何急性感染证据，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各种类型急性感染入院治疗。二是涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保。如无检验试剂，但都出具了对应检验报告，实际是工作人员手工录入打印结果。又如仅采购C反应蛋白检测试剂1盒，只开展过5人次检验操作，但收取5700余人次检验费用。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。如无资质人员罗霄伪造医生方*绪签名出具B超检查报告，无资质人员江海伪造医生陈*琴签名出具粪便常规、尿液分析报告。

四川达州市渠县庆康医院

三、四川自贡市名扬医院。一是涉嫌虚构影像检查服务骗保。如开展CT平扫检查，同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，实际并未开展CT成像处理。二是涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保。小针刀治疗一般间隔10天开展1次，且每次治疗一般不超过2个部位。但该院康复科每3-4天为患者开展1次治疗，每次4个部位，频次过高。经查，该院一次性无菌刀头收费数量超出采购数量，部分患者实际并未接受小针刀治疗。三是涉嫌挂床住院骗保。该院编制床位70张，开放床位130张，两年间大量患者超出床位数住院，仅超出130张床位住院的即达1233人次。实地检查发现，检查当日登记住院的患者中，在院者不足三分之一，且多数病人入院即签署离院告知书。

四川自贡市名扬医院

四、四川自贡市牛佛镇中心卫生院。一是涉嫌虚构康复治疗服务骗保。该院康复科在医生未上班的休息日期间，仍然记录开展了电针、药棒穴位按摩、中药塌渍、中频脉冲电治疗等项目，涉嫌虚构诊疗服务。有的记录显示连续多天为同一患者不间断实施多组次电针治疗，有的同一天集中在固定时段高频次开展治疗，且不同患者治疗记录单签名笔迹一致，均非患者本人签字，系医护人员自行誊录。二是涉嫌挂床住院骗保。检查当日现场查房发现，登记为住院状态的78名患者，实际在院的仅3人，多数患者未住院接受治疗。

四川自贡市牛佛镇中心卫生院

五、四川达州市三板镇卫生院。一是高频次低指征住院骗保。2022年以来，该院7人住院超20次，33人住院10余次，多数不符合入院指征且过度诊疗。如熊*平，以缺血性脑血管病、胆囊炎、腰椎间盘突出3个病种反复多次入院，每次入院均无诊断依据，但开展与疾病无关的感染四项、甲功、肿瘤标志物、风湿因子等检验，无指征大量滥用抗生素，多次住院病程记录、治疗雷同。二是涉嫌伪造彩超报告、虚构检查服务骗保。该院无影像诊断资质的工作人员李学才开展彩超检查并出具报告。其中，部分患者未接受彩超检查，实际是医务科长孙良宏提供未检查人员名单，李学才截取其他患者检查中不同角度留存的图片空打报告。三是涉嫌虚构中医治疗服务骗保。该院未开展灸法、牵引、中频脉冲电治疗、红外线治疗等项目，凭空收取费用。

四川达州市渠县三板镇卫生院

六、四川达州市渠县万寿镇卫生院。一是涉嫌伪造检查检验报告骗保。该院将26张彩超图片重复使用608次，致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致。检验室工作人员周春花修改生化检验数据，或将不正常值改为正常值，或将正常值改为不正常值，还有的在正常值区间修改，不仅骗取医保基金，还严重危害患者健康权益。二是无资质人员提供诊疗服务。该院尹迁静、王江南，未取得医师资质，但从事B超检查并出具诊断报告。

四川达州市渠县万寿镇卫生院

七、四川达州市万源健安医院。一是涉嫌诱导住院骗保。该院存在向患者提供车接车送、免费三餐服务的现象，涉嫌诱导参保人员无指征、低指征住院。二是涉嫌伪造检查检验报告骗保。该院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术数字化摄影、超声检查工作，冒用有资质医生名义出具诊断意见。护士童燕无检验资质，但长期开展检验操作并出具报告，检查发现部分患者尿常规检验报告雷同，实际是童燕手工录入检验数值。三是虚构医药服务骗保。该院为患者开具药品但未实际使用，计费后将未使用的药品遗留在内科护理站。

达州市万源健安医院

目前，当地医保部门已追回医保基金损失，暂停拨付涉案医院医保费用，启动行政处罚程序，中止或解除部分医院医保服务协议，将问题线索移送公安、纪检监察等机关处置。同时，四川省医保部门加大核查打击力度，进一步查实71家医疗机构存在上述类似问题，目前已解除24家、中止30家机构医保服务协议，将60家机构违法线索移送公安机关。

大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛，切莫贪图小恩小惠，成为欺诈骗保不法分子的帮凶！各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！

来源：国家医保局

END

点击查看北海市各级医保经办机构咨询电话

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI1NTM1ODAwNA==&mid=2247537619&idx=2&sn=8f5af888e66de9d48a0e3a92eb0c10ab

北海医保

医疗保障最新政策、重要信息、权威解读、信息查询、业务办理等。

最新文章

2024年全区医保经办系统领导干部能力提升培训班在北海举办

《家庭教育促进法》十问十答

新增4省份！已有超20省份可报销辅助生殖相关费用

人民日报华平文章：关切点与发力点

北海市医保局举办2024年医保支付方式改革及经办业务培训班

市医保局开展“人人参保有‘医’靠政策宣传进万家”我为群众办实事志愿服务活动

自治区医保局关于面向社会征集欺诈骗取医保基金线索的公告

共追回医保资金160.6亿元！

全力提升医保基金监管效能维护医保基金安全

没有医生也能看病？——异常高住院率背后的故事（五）

现在是现役军人，明年可能转业，以前一直没参保，是不是会受到影响，有等待期？

为什么医保不能和车险交强险一样，不出险降低点费用？

哈尔滨四家药店欺诈骗保触目惊心国家医保飞检之央视记者现场直击

减轻群众医药费用负担北海市医保局这样做

关于确定将北海好百年口腔门诊部纳入北海市基本医疗保障定点医疗机构协议管理的通知

医保让患者有“医”靠

现在不缴费，如果生病了可以中途再缴费报销医疗费用吗？

北海市2024年第五批新增基本医疗保障定点零售药店名单公示

关于江苏省无锡虹桥医院飞行检查情况的通报

北海市医疗保障局曝光台2024年第一期曝光典型案例

关于开展“清积水、灭蚊虫、防控登革热”爱国卫生运动的倡议书

“没关系，你还有医保啊”

国庆假期出游提醒：跨省异地就医别忘了先备案→

一位村医和医保的故事

北海市召开2025年度城乡居民基本医疗保险参保扩面动员会

如愿

庆祝中华人民共和国成立75周年及北海被列为全国首批进一步对外开放沿海城市40周年宣传标语

广西职工医保个账共济常见问题解答请收好！

每年增长的居民医保费都用在哪些方面？

市医保局举办2024年高坡村委辣椒和冬瓜种植技术培训班

为什么居民医保缴费标准需要提高？

关于将安心口腔诊所纳入北海市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议管理的通知

居民医保有什么好处？

拉人“住院”还能拿好处费？——异常高住院率背后的故事（一）

一年住院16次近200天？——异常高住院率背后的故事（二）

参加城乡居民医保缴了费却没用到是不是亏了？

国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见

《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》政策解读

市医保局领导班子带队赴高坡村开展中秋慰问活动

北海市首批医保定点零售药店开通医保刷脸购药服务

关于拟新增北海市基本医疗保障定点医疗机构的公示

新生儿从出生到参保要多长时间？

【医保小课堂】意外伤害能报销吗？为什么有些人报不了？

个人账户可以帮更多家人代缴居民医保了，手机秒办完整实操

广西壮族自治区医疗保障局关于进一步扩大职工医保个人账户共济范围的通知

关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知（桂医保发〔2024〕30号）

“全民医保手牵手医保护航心连心”北海市举行基本医保全民参保计划集中宣传月活动启动仪式

快收藏！5个医保小常识，看病就医都能用！

北海市召开推动医药集中采购“扩围提质”和规范挂网采购暨集体约谈会

截至2024年8月27日北海市本级纳入定点零售药店协议管理的药店名单（共计350家）

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉