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医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、减轻群众看病就医负担具有重要意义。北海市持续高压打击有效遏制了医保基金的违规使用行为，监管成效明显。2023年，我局持续加大飞行检查、专项整治、日常监管等工作力度，联合检察、公安、财政、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续巩固医保基金监管高压态势。年内检查定点医药机构623家，检查经办机构4家，处理定点医药机构391家，约谈定点医药机构339家，解除医保协议1家，暂停医保协议/结算6家，公开曝光典型案件139例。通过多种医保基金监管手段，进一步增强了定点医药机构科学合理使用医保基金、维护医保基金安全的主体责任意识，达到以查促改、规范医疗服务行为，有效保障医保基金安全平稳运行。![]()
图1 市医保局局长黄文（左三）率队在北海市人民医院检查“挂床住院”，走访病房了解群众医保报销待遇等情况
2024年，我局联合市中级人民法院、市检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康等部门印发《北海市医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，合力开展专项整治行动。同时，报请北海市人民政府办公室印发了《北海市医疗保障基金使用常态化监督管理实施方案》（北政办〔2024〕38号），构建医保基金使用常态化监管体系，完善长效监管机制，形成以法治为保障，多形式检查、大数据监管为依托，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。![]()
图2 市医保局党组书记、副局长欧长珑（前排左三）在合浦县实地督导药品、耗材追溯码信息采集和“挂床住院”专项检查工作
我局坚持扎实推进医保基金监管工作，对欺诈骗保行为坚持“零容忍”，对涉及严重违法违规的定点医药机构，经过深入审查认定证据后，采取行政立案进行处理，保持打击欺诈骗保高压态势。2024年立案5宗，已作出行政处罚2宗，尚在调查处理3宗，督促县区医保部门立案5宗，实现了医保基金行政执法案件零的突破。同时，扎实推进“行纪”衔接机制，向纪检监察部门移送相关线索1条。![]()
图3 市医保局党组成员、副局长石祧金对市本级定点医疗机构集体提醒谈话
2024年，针对城乡居民大病保险基金专项检查、2023年自治区飞行检查、2023年打击欺诈骗保专项检查、2024年北海市医疗保障基金监管“挂床住院”专项检查中发现问题，开展4批次约谈提醒，共约谈相关定点医疗机构10家次。通过约谈机制，有效促进定点医疗机构强化自我管理，严格遵守医保各项法律法规政策，履行医保服务协议，规范医保基金使用行为。
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