和田地区医疗保障局曝光3起
违法违规使用医保基金典型案例
经大数据分析显示，部分医疗机构住院率显著高于其他地区，极其反常。近期在自治区医保局飞行检查和专项检查中发现，一些医院存在无指征住院、涉嫌伪造检查、检验报告单，骗取医保基金，同时还存在超标准收费、过度检查、重复收费、串换收费、超医保限定支付等违规问题，现将和田地区3起案例公布如下：
该院在基金使用和管理上存在违法违规情形，具体为：
一是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。该院无资质人员涉嫌伪造影像医师签名出具X线摄影、超声、心电图、动态心电图报告；该院检验科无检验资质，在从事检验工作并出具检验报告。
二是涉嫌使用模板书写医学文书。不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。
三是无指征住院进行相关治疗、虚构诊断。
四是存在超标准收费、过度检查、超医保限定支付等违规问题。
五是医院管理混乱。进销存管理混乱、套餐检查、造成医疗保障基金损失。
目前该院已暂停医保服务，医保部门将依法依规处理，追回违法违规资金。
经对该院2024年住院数据分析，发现存在医疗费用数据异常增长的情况。该院级别：一级，编制床位20张，1-8月住院达891人次，医疗费用总额达550.71万元，基金支出500万元。通过对该院进行现场核查，发现该院存在涉嫌串换收费、无指征化验、超标准收费、分解收费、理疗项目未建立理疗登记台账等问题（具体数据正在核实中），存在对医保基金造成重大损失的风险，涉嫌骗保的嫌疑。
目前已对该院中止医保结算服务。
一是超医保限定用药。对达格列净片、磷酸西格列汀片、阿卡波糖片等18种药品违反限定性用药。
二是超量开药。对祖卡木颗粒、复方氨酚烷胺胶囊、罗红霉素胶囊等13种药品违反规定超量开药。
三是违规开具药品。
四是超医保目录进行支付。对不得纳入医保基金支付范围的中药饮片给予支付。
五是无驻店药师。存在处方上调配、核对发药药师未签字问题，还存在店员代药师签字问题。
以上共涉及7648条9.92万元。目前已追回违规资金9.92万元，涉及其他违法违规问题查实后依法依规严肃处理。
珠海市民如发现涉嫌欺诈骗保行为，可拨打0756-12345、0756-2138732投诉举报，也可以将举报信及相关书面资料邮寄至珠海市医疗保障局（地址：珠海市香洲区人民东路112号5号楼409室）。一经查证属实，按规定给予奖励。
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