疑云密布：一波三折发热的背后，感染VS非感染之谜

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一般资料：张某，女，81岁，徐州市人。

主诉：间断发热2月余。

患者2月余前无明显诱因出现发热，最高可达39℃，伴头晕，无畏寒、寒战，无头痛、咽痛，流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无关节及肌肉酸痛，无皮疹，1周后至徐州市某医院中医科就诊。

血常规：WBC 6.87×10⁹/L，NE 5.86×10⁹/L，NE% 85.3%，RBC 3.05×10¹²/L，Hb 86g/L；尿常规：（-），粪便常规+隐血：隐血（+）；生化：ALB 28.4g/L，LDH 348U/L，HBDH 215U/L；凝血功能：D-二聚体 13.85mg/L（0-0.55）。

CRP 136mg/L，ESR 55 mm/H；抗“O”（-），RF 54.9 IU/ml；T细胞因子12项：IL 5 5.51pg/ml、IL 6 9.76pg/ml，余正常；EB DNA、T-Sport、疟原虫、痰涂片找结核菌、涂片找真菌、真菌G+GM、呼吸道病原学、外周血mNGS（-）。

甲状腺功能阴性、自身免疫系列阴性、血管炎抗体阴性，肿瘤全套：FER 462ng/ml。

子宫附件彩超：绝经后子宫，右侧附件区囊肿。

颅脑CT：双侧额顶叶、侧脑室旁及基底节区梗死灶，脑萎缩改变。

胸部CT：两肺气肿、肺大疱，两肺慢性炎症，右肺上叶陈旧灶，心包少量积液。

心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣退行性病变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF 58%。

上腹部CT增强：肝S3段血管瘤，肝右叶多发异常强化灶，倾向异常灌注，肝脏散在小囊肿，双肾囊肿。

颈部淋巴结彩超：右锁骨上区多个肿大淋巴结，最大17×8.9mm，皮质不均匀增厚，网格状改变，可及少许血流信号。

右侧颈部淋巴结组织穿刺活检：淋巴组织增生。

用了多种抗生素进行联合和序贯治疗。初期使用哌拉西林他唑巴坦4.5g bid（04.07-04.22）和莫西沙星0.4g qd（04.07-04.14）进行抗感染治疗。随后，比阿培南0.3g q8h（04.14-04.22）替代莫西沙星继续治疗。最后阶段，头孢替安2g bid（04.22-04.26）联合莫西沙星0.4g gd（04.22-04.26）完成治疗。

旨在通过不同抗生素的联合和序贯使用，覆盖更广谱的病原体，并减少耐药性的产生。然而，治疗效果还需结合患者具体病情、病原菌种类及药敏试验结果来评估。

出院20天后患者再次出现发热，体温高峰较前无变化，此次伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，夜间咳嗽加重，无胸闷、胸痛，无其他伴随症状，2024.06.06至徐州市某医院呼吸科就诊。

血常规：WBC 13.79×10⁹/L，NE 12.67×10⁹/L，NE 91.9%，RBC 3.61×10¹²/L，Hb 89 g/L；尿常规：尿白蛋白+，尿潜血+++，红细胞676.0U/L；粪便隐血:（+）；凝血功能：D-二聚体3.33mg/L（0-0.55）。

CRP 157mg/L，ESR 112mm/h，lL6 97pg/ml，PCT 0.053ng/ml，FER>1500.0ng/ml；EB DNA 1.3E+04copies/ml，病毒全套：HBcAb+；真菌G+GM、T-sport、呼吸道病毒抗原检测、血培养 阴性；抗核抗体、血管炎抗体、免疫球蛋白（A、G、M）、补体C3、补体C4 阴性；肺癌五项 阴性。

消化系彩超：肝多发囊肿，胆囊多发结石；

胸部CT：两肺气肿，肺大疱，两肺少许慢性炎症，右肺上叶陈旧灶，两肺实性微小结节。

全身浅表淋巴结：右侧锁骨上窝淋巴结声像（15×7mm），双侧腋窝（28×6mm），腹股沟（27×7mm）多发淋巴结。

颈部淋巴结穿刺病理：反应性增生。

住院期间以抗感染、抗病毒治疗未见明显好转，体温仍有反复，6月22日发热时出现明显憋喘。

2024.06.24因憋喘至北京某医院急诊就诊。

T 36.4℃，P 116次/分，R 20次/分，BP 154/93mmHg，SPO2 100%，双肺哮鸣音。

血常规：WBC 14.4×10⁹/L，NE 13.82×10⁹/L，NE 95.9%，RBC 3.47×10¹²/L，Hb 83g/L；尿常规：潜血+++，蛋白++，红细胞470U/L，24小时尿蛋白：1.61g/L；血气分析：PH 7.51，PCO₂ 34.5mmHg，PO₂ 102mmHg；凝血功能：D-二聚体 1675ng/ml；生化：LDH 370U/L，HBD 246U/L；PCT 0.205ng/ml，FER 14629ng/ml；呼吸道病原：流感病毒B 可疑阳性；CMV、EB、腺病毒核酸：阴性；自身免疫系列：抗体抗体+ 1:40。

心电图：极度心动过速，131次/分。胸部+全腹部CT：双肺支气管炎及周围炎，双肺气肿，肺大，右侧少量胸腔积液，心包积液，肝肿大，S3、S6段稍低密度灶，左肾囊肿，右侧肾盂旁囊肿。

予“玛巴洛沙韦、甲泼尼龙40mg、厄他培南”等治疗，喘憋症状好转，仍反复发热。

2024.06.29为进一步明确发热原因至我科就诊，未诉憋喘，无其他伴随症状。

既往史：高血压病史50年，最高170/100mmHg，口服“硝苯地平缓释片”控制可，慢性阻塞性肺病史10年，半年前有死胎羊接触史，否认糖尿病、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：久居本地，无传染病疫区接触史，无传染病确诊或疑似患者接触史，无烟酒史。

家族史：无家族遗传病及传染病史。

T 37.1°C，R 15次/分，BP 155/99mmHg，P 80次/分。

神清，精神可，肝掌（-），蜘蛛痣（-），皮肤无黄染，未见瘀斑、瘀点、焦痂，巩膜无黄染，颈部淋巴结未及明显肿大，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下、剑突下未及，Murphy征（-），脾肋下未及，肝区无叩击痛，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。

1. 病例特点

老年女性，农民，既往慢性阻塞性肺病，半年有羊接触史，长程发热，中等热，伴随偶有咳嗽、咳痰，两次发作憋喘，血象高，贫血，尿隐血、尿蛋白+，CRP、血沉升高，FER明显升高。

2. 初步诊断及鉴别

（1）非感染性发热：自身免疫病？血液系统疾病？其他肿瘤性疾病？

（2）感染性发热：细菌？病毒？特殊病原体？

3. 拟行检查

血培养、布氏杆菌病抗体、EB DNA及EB抗体、自身免疫系列、血管炎抗体、骨髓细胞学+培养、mNGS、PET-CT。

4. 目前治疗

监测体温、对症支持、抗感染。

血常规：WBC 7.5×10⁹/L，NE% 87.3%，NE 6.58×10⁹/L，RBC 3.27×10¹²/L，Hb 77g/L，HCT 23.7%，MCV 72.7fl，MCH 23.5pg；尿常规：尿隐血2+，红细胞123.20个/uL；血片观察：红细胞大小不一，以小为主，部分细胞中央区扩大；生化：ALB 32g/L，LDH 336U/L，HBDH 252U/L；凝血功能：D-二聚体1.15μg/ml；CRP 70.2mg/L，PCT 0.081ng/ml，IL-6 74.70pg/ml，血沉71mm/h，铁蛋白6406.00ng/ml。

EBV DNA：7.15E+02 copies/ml；EB病毒抗体六联检：EB病毒核心抗原lgG 363.00（U/mL）↑，EB病毒衣壳抗原lgG 137.00（U/mL）↑，EB病毒衣壳抗原IgA 1.18（COI）↑。

淋巴亚群相对计数：CD8 49.96（%）↑，CD4/CD8 0.61（%）↓，CD19 5.31（%）↓，CD16+CD56 5.38（%）↓。

布氏杆菌抗体、ANCA相关血管炎抗体、肥达氏、术前四项、类风关三项、痰涂片找抗酸杆菌、痰找霉菌、痰14种病原菌检测、粪便常规+类便隐血试验、肿瘤指标阴性。

心脏彩超：左室室壁运动欠协调，左房稍大，二尖瓣少量反流并前向血流速度稍快，三尖瓣少量反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低，少量心包积液，EF 62%。

PET-CT：1.右侧锁骨上区、纵隔内多发高摄取增大淋巴结（6.0g/ml），多考虑炎性反应性淋巴结。两肺炎症，右肺尖陈旧灶。两肺气肿、散在肺大泡。右侧胸腔少量积液。心包少量积液。左侧乳钙化灶。2.肝内多发小囊肿，肝S3段稍低密度灶。左肾下极囊肿；左侧肾上腺稍粗（增生可能）。3.右侧附件区软组织影，左侧附件区小囊性灶。L5侧关节突关节局部葡萄糖代谢增高（炎性改变）。

考虑为急性感染基础上诱发的心衰，予美罗培南1.0g q8h抗感染，利尿，维持出入量平衡，强心，控制心室率等治疗，4小时后患者憋喘症状好转。

7月9号患者体温正常，未诉憋喘，心率100次/分左右，鼻导管吸氧脉氧95%以上。