“外科医生的解剖刀就是剑”
风险与希望共现，你我能否勇敢担起重担？
近日，北大医院肝胆胰外科、心脏外科、麻醉科联袂同台，开展大血管切除及生物材料血管补片重建技术，根治性切除累及多器官的腹膜后肿瘤并取得成功。
患者为35岁男性，因右腹痛2月余至北大医院肝胆胰外科就诊。此前，患者已经多处辗转求医，外院CT提示“肝右叶-右侧肾上腺-右肾区异常强化影，肿瘤可能性大”，但来源不明，不同来源肿瘤的治疗方案存在较大差异。为了明确诊断，肝胆胰外科召集了MDT(多学科诊疗)讨论会，但仍无确切结论。
9月，患者于我院行穿刺活检。经病理科确认，腹膜后占位恶性可能性大。随后患者辗转于多家三甲医院就诊，以便更多了解不同的治疗方案，然而得到的答复却是“不适宜手术治疗”。抱着最后的希望，患者再次入我院肝胆胰外科，以求手术切除肿瘤。
但入院后复查的影像结果却令人咋舌：在不到2个月的时间里，肿瘤已明显进展，不仅体积增大，还侵及右侧膈肌及下腔静脉右侧壁，腹主动脉和肝动脉周围也出现疑似转移淋巴结。
患者术前CT影像
面对手术风险的进一步增大，北大医院院长、肝胆胰外科杨尹默教授陷入了沉思。“做么？不做，患者可能很快就将面临死亡的威胁；做，手术风险可控么？患者能获益么？”
肝胆胰外科内部也进行了反复讨论，但没有达成一致意见。而面对仅有35岁的患者和走投无路的家属，杨尹默教授最终下定了决心：“做，一定得做，不做，他没有出路！”
为保证患者得到安全、有效的治疗，肝胆胰外科联合麻醉科、心脏外科、泌尿外科、外科监护室等多个科室进行全院会诊，详细商讨手术方案、术中术后可能出现的并发症及其应对策略。会诊专家一致认为，患者目前尚存手术根治机会，但手术范围较大，涉及肝切除、右侧肾脏切除及下腔静脉部分切除重建等环节，术中术后出血风险极高，需要提前联系血库备血，术后入ICU密切监测呼吸、循环功能，术后需酌情给予抗凝，防止下腔静脉血栓形成。
2000ml红细胞！1000ml血浆！血库、医务处共同为手术做好“战略储备”，肝胆胰外科的医生们为患者完善各项术前检查，杨尹默教授和的肝胆胰外科高红桥主任医师反复观看患者影像资料，仔细琢磨着术中的每个细节。
10月11日8点，患者接入手术室，连接心电监护、吸氧、给药、插管，麻醉医生和手术护士们井然有序的完成手术开始前的各项工作。
8时50分，手术正式开始，一场大战就此拉开帷幕。腹腔探查的情况与术前预期相同，上至膈肌，下至肾脏，肿瘤几乎占据右侧大半腹腔！
“咱仔细点儿，到下腔静脉之前尽量别出血呀！”术中杨尹默教授和高红桥主任医师反复叮嘱着这句话，时刻提醒自己小心，小心，再小心！他们采取由外周向中心的策略，一步步向下腔静脉进发。无影灯下，右肾动脉、右后叶肝蒂、右肝静脉等重要解剖结构逐渐显露，在三次肝门阻断之后，包含部分肿瘤的肝右后叶以及受侵膈肌被完整劈离，随后右侧肾脏及肾上腺也被完全游离。
13时许，手术来到了最危险的区域。下腔静脉的右侧壁约有十余厘米与肿瘤关系密切，尝试分离无果，术中确定已受肿瘤侵犯，必须要切除该段下腔静脉侧壁，但切除后是选择侧壁缝合还是补片修补呢？手术台上的每一个抉择，都可能对术后产生深远的影响。杨尹默教授邀请心脏外科王进主任台上会诊，他们反复观察术区，最终选择用牛心包补片重建下腔静脉血管壁缺损。
阻断血流是重建的先决条件，随着下腔静脉的阻断，回心血量锐减，血压也随之下降，考验多学科团队合作的时候到了。
一边是麻醉医生充分扩容并利用血管活性药物维持血压稳定，另一边是心脏外科与肝胆胰外科争分夺秒为患者重建下腔静脉。最终王进主任仅用时十余分钟就顺利完成了下腔静脉重建，他所剪取的牛心包补片与患者下腔静脉缺失区域完美契合，在松开阻断钳的那一刻，血管再次充盈且一针不补，一滴不漏，台上台下的医护人员都发出由衷赞叹。
王进主任为患者行下腔静脉重建术
这并不是生物材料血管补片第一次出现在我院肝胆胰外科的手术台上。肝胆胰肿瘤常与门静脉关系密切，严重粘连甚至部分侵犯的情况并不罕见。生物材料血管补片技术的应用，肝胆胰外科与心脏外科的通力合作，提高了手术切除率，改善了患者预后，为手术的实施与患者的生命，争取到了更多的可能性。
使用生物材料血管补片行门静脉重建
重建成功的喜悦后，杨尹默教授和高红桥主任医师继续完成了肝十二指肠韧带、肝动脉旁以及腹主动脉旁淋巴结清扫，最终手术顺利结束，总出血量仅800ml，远远低于术前预估出血量，术后患者带气管插管转入外科监护室。
险象环生，却又有惊无险。肝胆胰外科的审慎操作、心脏外科的精细吻合、麻醉科的保驾护航，最终使患者平稳转入监护室。历时7个小时的多学科“接力赛”，充分体现了医生们的责任与担当，为患者带来了生的希望。
多年来，北大医院坚持开展多学科联合诊疗（MDT）手术，在肿瘤累及大血管等领域开展了多种深入的探索并积累了丰富的经验。多学科联合诊疗手术跨学科、跨系统，一站式解决患者疾患，为患者康复保驾护航。既是我们常态，也是我们的职责。精研医术，厚道为民。北大医院将继续发扬学科齐全、综合实力强的优势，以顶尖医疗技术和过硬医疗质量，坚守医者初心，护佑人民健康。
“人力或有不可为，但我们终究是要与天斗一斗的。”
图 文：肝胆胰外科
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