广西伟裕钢结构工程有限公司“9·4”一般高处坠落事故调查报告
2024年9月4日17时42分许，在梧州市长洲不锈钢制品产业园区内的一炼钢车间，广西伟裕钢结构工程有限公司在组织厂房棚顶彩钢瓦翻新施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人抢救无效死亡、直接经济损失约118万元。
事故发生后，长洲区委、区政府高度重视，主要领导批示要求做好家属安抚工作，查明事因，加强安全整改，防止类似事件发生。区政府分管领导也作出批示，要求要认真查明原因，各单位、企业要举一反三，汲取教训，杜绝安全事故再次发生。
为进一步查明事故经过和原因、认定事故性质和责任，根据有关法律法规，经梧州市长洲区人民政府批准，成立了广西伟裕钢结构工程有限公司“9·4”事故调查组（以下简称“调查组”），调查组组长由区人民政府办公室分管负责人和区应急管理局局长担任，成员由区应急管理局、区科技和工信局、长洲不锈钢园区管委会、区人力资源和社会保障局、区司法局、区总工会、公安长洲分局兴龙派出所等的有关负责人组成，邀请区纪委监察委派员参与监督事故调查，邀请区人民检察院派员参加事故调查处理工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过深入开展各项调查工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
调查组认定，广西伟裕钢结构工程有限公司“9·4”高处坠落事故是一起因施工人员无证上岗作业、施工单位未建立安全管理制度、安全教育培训和现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故，该起事故存在迟报行为。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.广西伟裕钢结构工程有限公司
1.1 基本情况
统一社会信用代码：91450400327332170K，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：梧州市丰盈路2号第5幢A栋A501-A503，法定代表人：郑某华，注册资本：贰佰万元整，成立日期：2015年01月06日。经营范围：钢结构工程安装；室内外装修、装饰工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
1.2 相关合同
2023年10月12日，金海公司和伟裕公司签订《厂内修缮框架工程合同》，伟裕公司成为金海公司厂区的修缮框架工程承包单位。
1.3 员工聘用与保险情况
2024年年初伟裕公司与蔡某华、罗某球、郑某权达成口头聘用约定，并为其3人购买了雇主责任保险。
1.4 安全管理情况
伟裕公司未制定高处作业安全管理制度，指派负责人工作前对当班作业人员进行口头培训，没有形成培训记录材料。
2.广西梧州市金海不锈钢有限公司
2.1 基本情况
统一社会信用代码：914504005522881020(1-1)，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：梧州市丰盈路2号第1幢，法定代表人：张某联，注册资本：肆亿圆整，成立日期：2010年04月09日，营业期限：长期。经营范围：一般项目：钢、铁冶炼；黑色金属铸造；金属材料制造；金属材料销售；钢压延加工；固体废物治理；机械设备租赁；非居住房地产（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.2 安全管理情况
2024年3月1日制定印发《广西梧州市金海不锈钢有限公司安全生产管理制度汇编》，其中包含高处作业管理制度。高处作业由安全环保办负责管理和监督检查，高空作业部门负责作业现场的安全管理，并负责申请《高空作业许可证》，二级、三级高空作业由作业负责人申请，部门经理审核，安全环保办审批。
2.3外包单位管理情况
金海公司与伟裕公司签订《外委承包项目安全生产管理协议》，明确双方安全生产责任。
（二）事故发生经过和事故救援情况
1.事故发生经过
2024年9月4日，伟裕公司班长蔡某真向金海公司申请二级登高作业（作业时间：8:00-18:00，作业人员：蔡某华、罗某球、郑某权），经金海公司安全员莫某东、基建专员谢顺铭、炼钢车间厂长白某风审批通过。当天，蔡某真、蔡某华、罗某球、郑某权四人到炼钢车间二期烘烤窑区进行更换厂房顶部彩钢瓦作业，蔡某华、罗某球、郑某权三人负责到厂房顶部更换彩钢瓦，蔡某真负责在厂房地面运转材料。下午，蔡某华、罗某球、郑某权三人在工作间隙解开安全带在厂房顶棚就地休息。休息完毕后，蔡某华率先起身做准备工作，罗某球、郑某权在穿戴安全带时，看到蔡某华踩空坠落，时间为17时42分许。
2.事故救援情况
17时44分，在厂房内部地面的蔡某真看到蔡某华从厂房顶棚坠落地面，跑去查看，看到蔡某华侧躺在地上、头部流血。蔡某真马上拨打120急救电话，先后电话向伟裕公司法定代表人郑某华和金海公司基建专员谢顺铭报告。
谢顺铭接报后，分别向金海公司安全员车某杰、安全员吕某、总经办副经理毛某、法定代表人张某联等人报告。18时02分许，金海公司基建专员谢顺铭和安全员车某杰赶到现场，车某杰到达现场后电话报告金海公司总经理卢某娴。
17时58分许，120救护车到达现场，医护人员随即对蔡某华进行急救。18时24分许，救护车将蔡某华送至梧州市中医院。经医护人员紧急救治，蔡某华最终因伤势过重于2024年9月5日00时32分抢救无效死亡。
（三）事故发生地点
广西梧州金海不锈钢有限公司炼钢车间二期烘烤窑区。
（四）事故类别
高处坠落。
（五）人员伤亡和财产损失情况。
1.事故造成1人死亡。死者：蔡某华，男，汉族，出生日期：1973年9月21日，51岁，身份证号码：
422123XXXXXXXX2119，住址：湖北省红安县七里坪镇石河村五组。
2.至目前为止，该事故已造成直接经济损失约人民币118万元，其中包括死者的丧葬费用及对死者家属慰问安抚以及和解协议赔偿支出。
（六）事故现场情况
事发区域顶部为钢结构简易棚，长度115米，宽度24米，高度在8—10米之间，坡度为8%，厂房内部有视频监控，可拍到蔡某华从棚顶坠落到地面的一部分过程。
二、事故发生原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
经调查认定，蔡某华未取得高处作业证却违规进行高处作业，安全意识淡薄，在未按规定穿戴好安全带并系好安全绳的情况下在瓦面行走，不慎踩到彩钢瓦没有龙骨钢支撑的位置，致使彩钢瓦超过承载负荷突然破裂，进而发生踩空坠落。
2.间接原因
经调查分析认为。伟裕公司未制定高处作业的相关安全管理制度及操作规程，未编制屋顶修缮施工方案；安全教育培训不到位，致使施工人员安全意识淡薄；施工现场管理不规范，未及时发现并制止作业人员未系安全绳及未采取其他防护措施的违章作业行为。
金海公司没有落实高处作业管理制度，对伟裕公司的高处作业申请没有认真审核是否取得特种作业操作证的情况下便审批通过高空作业许可。在伟裕公司开始项目施工时，没有对其施工作业人员进行安全教育培训。
（二）事故性质
经调查分析，认定广西伟裕钢结构工程有限公司“9·4”事故是一起因高处坠落造成1人死亡的一般生产安全责任事故，该起事故存在迟报行为。
三、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况。
2024年9月4日21时16分，区应急管理局接到金海公司安全员车某杰电话报告事故发生，接报后长洲区应急管理局马上派员联合长洲不锈钢园区管委会的工作人员开展核查工作。
2024年9月4日21时58分，区应急管理局以电话形式报告梧州市应急管理局指挥中心事故发生及情况。
2024年9月4日22时06分，区应急管理局接到金海公司书面报告。
2024年9月4日22时19分，区应急管理局将信息报告梧州市应急管理局和长洲区政府总值班室。
（二）事故应急处置情况
2024年9月4日，事故发生后金海公司马上对现场进行保护管控，并暂停金海公司范围内所有第三方的高处作业。
2024年9月6日，金海公司组织第三方作业人员开展安全警示教育培训。
（三）事故应急处置评估结论
事故发生后，现场人员能够第一时间拨打120急救电话和报告公司相关负责人，快速开展应急处置，应急处置符合当时实际情况、救援及时、合理，善后赔偿已协商赔付到位，家属情绪稳定，未发生次生事故和影响社会稳定事件。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）伟裕公司使用无证人员进行特种作业，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门确定。
（二）金海公司法定代表人张某联在事故发生后，没有按照要求向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告（事故发生后，直至2024年9月4日21时16分长洲区应急管理局才接到事故相关单位的电话报告事故发生），违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第八十三条：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。以及《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年公布）第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；本单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
五、事故调查中发现的其他问题
在事故调查过程中，调查组发现金海公司作为业主方（工程发包方）没有落实高处作业管理制度，对伟裕公司的高处作业申请没有认真审核是否取得特种作业操作证的情况下便审批通过高空作业许可，现场监管人员不履行监管职责、擅离职守，该公司在落实安全生产主体责任和对外包单位的管理方面不到位。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）免于追究责任人员
蔡某华，为伟裕公司员工，负责现场施工，在未取得特种作业操作证的情况下上岗作业，安全意识淡薄，未采取正确的安全防护措施，违规作业导致高处坠落死亡事故发生，对事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）对有关企业责任人员处理建议
1.郑某华，伟裕公司法定代表人，负责伟裕公司全面管理工作，未能有效履行职责，领导公司开展安全生产工作，督促驻外项目单位落实安全生产工作不到位。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定予以处罚。
2.蔡某真，伟裕公司班长，负责施工现场安全生产管理工作。其未核实蔡某华是否取得特种作业操作证便让其上岗作业，未做好安全隐患排查工作，现场安全管理不到位，未能有效监管作业人员并要求其采取安全防护措施。建议伟裕公司按照公司内部相关管理制度对其进行处罚。
3.张某联，金海公司法定代表人，负责金海公司全面管理工作，未能认真履行职责，领导公司开展安全生产工作不力，未督促相关部门监督第三方单位做好安全生产工作，没有及时报告生产安全事故，存在迟报行为。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）《生产安全事故报告和调查处理条例》（2007年公布）等相关规定对其迟报事故信息的行为依法予以处罚。
4.莫某东，金海公司炼钢车间安全员，负责高处作业审核工作。未能认真履行职责，批准第三方员工无证上岗作业。建议金海公司按照公司内部相关管理制度对其进行处罚。
5.谢某铭，金海公司基建专员，负责高处作业审核工作。未能认真履行职责，批准第三方员工无证上岗作业。建议金海公司按照公司内部相关管理制度对其进行处罚。
6.白某风，金海公司炼钢车间厂长，负责高处作业审核工作。未能认真履行职责，批准第三方员工无证上岗作业。建议金海公司按照公司内部相关管理制度对其进行处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
1.对事故责任单位伟裕公司，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）的有关规定依法予以处罚。
2.建议区应急管理局对金海公司存在安全生产违法行为进行立案调查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）伟裕公司
1.要完善安全生产制度，对公司现有的安全生产管理制度进行全面审查和修订，按照有关要求制定更加科学、合理、完善的安全生产管理制度。在制度中明确规定各类生产作业的安全操作规范、人员资质要求、设备维护标准、安全检查流程等内容。同时，要建立制度执行的监督和评估机制，定期对安全生产管理制度的执行情况进行检查和评估，及时发现制度执行过程中存在的问题，并进行调整和优化。
2.要加强安全教育培训，完善岗位安全教育培训体系，根据不同岗位的特点和风险，制定个性化的安全教育培训内容。对于高处作业岗位，要着重加强高处作业安全知识、防护设备使用、应急救援等方面的培训。采用多样化的培训方式，包括但不限于课堂教学、现场模拟演练、线上学习平台等。定期组织作业人员进行安全知识考试和实操技能考核，并注重培养作业人员的安全风险意识和自我保护意识。
3.要规范高处作业行为，要督促管理人员履职，加强对安全管理人员的教育和考核，建立健全职责清单和考核机制，明确安全管理人员在安全生产各个环节中的具体职责，如安全检查、隐患排查、作业人员监督等。加强对作业现场的安全监管工作，及时发现和纠正作业人员的违规操作行为，确保安全生产措施落实到位。
4.加强现场作业风险管控，深刻汲取此次事故教训，全面、深入地开展自查自纠工作。完善现场作业风险提示和防范措施，确保作业人员清楚了解作业现场存在的风险类型、危险程度、防范措施等情况。明确高处作业的各类操作流程、安全注意事项等，确保所有高处作业行为都有章可循，避免类似违规操作发生。
（二）金海公司
1.要进一步压实企业主体责任，将安全生产管理责任层层分解，落实到每个部门、每个岗位和每个员工。公司高层管理人员要高度重视安全生产工作，将安全生产纳入公司战略发展规划，确保在生产经营过程中，始终将安全放在首位。建立健全安全生产责任追究制度，对于因工作疏忽或违规操作导致安全生产事故的部门和个人，要严肃追究，使其承担相应的法律责任和经济责任，以增强全体员工对安全生产责任的重视程度。
2.要加强事故上报与信息沟通，发生事故后必须严格遵守相关法律法规，及时向相关部门上报事故情况。制定详细的事故上报流程和规范，明确事故上报的责任人员、时间要求、内容格式等。构建公司内部的事故信息快速传递机制，确保事故发生后能按规定时间内将准确的事故信息传递给相关部门和人员。
3.要加强事故防范与隐患排查，强化事故防范措施的落实，针对此次事故暴露的问题，全面开展安全隐患排查工作。制定详细的安全隐患排查清单，明确排查的范围、内容、方法和频率。在排查过程中，要做到不留死角、不走过场，确保能够及时发现各类安全隐患。建立完善的整改闭环机制，对于排查出的安全隐患，要按照“发现—记录—评估—整改—复查—销号”的流程进行处理。明确每个环节的责任人和时间节点，确保隐患得到有效整改，从根本上消除事故隐患。
（三）相关职能部门和有关单位
1.要对企业检查全面覆盖，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对区内相关企业开展全面、深入、细致的检查工作。制定详细的企业检查计划和方案，明确检查的范围、重点、方法和步骤。检查过程中，要对企业的安全生产管理制度、人员资质、设备设施、作业现场等方面进行全方位检查，确保不遗漏任何一个可能存在安全隐患的环节。对于发现的安全问题，要详细记录并建立档案，作为后续跟踪和处理的依据。
2.要监督落实主体责任，督促各单位严格落实安全生产主体责任，通过召开安全生产工作会议、发布安全生产指导文件、开展安全生产宣传活动等方式，向企业传达安全生产的重要性和相关政策法规要求。建立企业安全生产主体责任落实情况的跟踪和评估机制，定期对企业的安全生产主体责任落实情况进行检查和评估。
3.要推动隐患排查整治，认真指导和监督企业开展安全生产管理和安全隐患排查整治工作，帮助企业建立科学合理的安全隐患排查整治机制。向企业提供安全隐患排查的技术支持和方法指导，提高企业安全隐患排查的能力和效率。定期对企业的安全隐患排查整治情况进行复查，确保企业对排查出的安全隐患进行了有效整改。对于重大安全隐患，要进行重点跟踪和督办，直至隐患彻底消除。
广西伟裕钢结构工程有限公司
“9·4”事故调查组
2024年11月1日
