2025社工考试法规与政策第十四章第二节 医疗保险和生育保险法规与政策

文摘   2025-01-20 09:40   陕西  

-----地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助60元,具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。

-----中央财政每年通过专项转移支付对中西部除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均60元安排补助资金。

(二)统筹补偿方案

1.统筹模式和补偿方案

统筹模式:大病统筹+门诊家庭账户

住院统筹+门诊统筹

大病统筹(住院+特殊病重大额门诊)

补偿方案:

补偿原则:以收定支、收支平衡、略有结余(不超过15%)

补偿方案内容:起付线、封顶线、补偿比例、补偿范围

2.基金使用和补偿范围

基金使用

--根据各地统筹模式用于参合农民的医疗费用补偿

--新参合农民的体检费用的适当支付

--孕产妇住院分娩费用的适当补偿

--结余过多对得到大病补偿农民的二次补偿

补偿范围

3.住院、门诊补偿管理

住院补偿

--县、乡两级医疗机构原则不分段补偿

--合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例;引导病人在基层医疗机构就诊

3.住院、门诊补偿管理

门诊补偿

--实行门诊家庭账户的地区,家庭账户基金用于:

家庭成员的门诊费用、住院自费部分、体检费

结余转入下年度

--实行门诊统筹的地区:

明确门诊补偿范围、设定补偿比例;引导农民在乡村两级就诊

4.转诊和结算办法

县内就医

--原则上不需要转诊、提倡医疗机构垫支或现场报销

县外就医

--简化转诊手续和补偿审批程序;规范县外就医行为

外出农民工就医

--输出地雨输入地医疗管理部门协商,制定输入地定点就医机构,方便农民工就医

四、 生育保险法规与政策

生育保险基金:单位缴纳/个人不缴纳

生育保险待遇:带薪产假、生育费用、生育津贴等

企业责任:缴纳生育保险费、保证职工生育待遇

企业欠付或拒付生育医疗费的法律责任----限期支付、赔偿责任

医疗服务管理:

实行医疗机构协议管理




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