居民健康档案管理服务
一、服务对象
辖区内常住居民 (指居住半年以上的户籍及非户籍居民)， 以0 ~ 6岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
二、服务内容
(一)居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健 康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0 ~ 6岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健 康管理记录。
健康教育服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
(一) 健康教育内容
1.宣传普及《中国公民健康素养 ——基本知识与技能( 2015 年版) 》。配合 有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、 0 ~ 6 岁儿童家长等人群进行健康教 育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、 限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传 染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、 学校卫生和 计划生育等公共卫生问题的健康教育。
6.开展突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
预防接种服务
一、服务对象
辖区内 0~6 岁儿童和其他重点人群。
二、服务内容
(一)预防接种管理
1.及时为辖区内所有居住满 3 个月的 0 ~ 6 岁儿童建立预防接种证和预防接 种卡(簿) 等儿童预防接种档案。
2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式， 通知 儿童监护人， 告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡(簿)进行 1 次核查和整理，查缺补漏， 并及时进行补种。
(二)预防接种
根据国家免疫规划疫苗免疫程序， 对适龄儿童进行常规接种。
0~6 岁儿童健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的 0~6 岁儿童。
二、服务内容
(一)新生儿家庭访视
新生儿出院后 1 周内， 医务人员到新生儿家中进行， 同时进行产后访视。
(二)新生儿满月健康管理
新生儿出生后 28 ~ 30 天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等 情况， 对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。
(三)婴幼儿健康管理
满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行， 偏远地区可 在村卫生室、 社区卫生服务站进行， 时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时， 共 8 次。
(四)学龄前儿童健康管理
为 4 ~ 6 岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在 乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行， 集居儿童可在托幼机构进行。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
孕产妇健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容
(一)孕早期健康管理
孕 13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第 1 次产前检查。
1.进行孕早期健康教育和指导。
2.孕 13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健 康手册》。
3.孕妇健康状况评估： 询问既往史、家族史、个人史等， 观察体态、精神等， 并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝 炎，有条件的地区建议进行血糖、 阴道分泌物、梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测 等实验室检查。
4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导， 特别要强调避免致畸因素和 疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5.根据检查结果填写第 1 次产前检查服务记录表， 对具有妊娠危险因素和可 能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇， 及时转诊到上级医疗卫生机构， 并在 2 周 内随访转诊结果。
(二)孕中期健康管理
1.进行孕中期 (孕 16 ~ 20 周、 21 ~ 24 周各一次) 健康教育和指导。
2.孕妇健康状况评估： 通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估， 识别需要做产前诊断和需要转 诊的高危重点孕妇。
3.对未发现异常的孕妇， 除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导 外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4.对发现有异常的孕妇， 要及时转至上级医疗卫生机构。
(三)孕晚期健康管理
1.进行孕晚期 (孕 28 ~ 36 周、 37 ~ 40 周各一次) 健康教育和指导。
2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合 并症防治指导。
3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增 加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。
(四)产后访视
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)在收到分娩医院转来的产 妇分娩信息后应于产妇出院后 1 周内到产妇家中进行产后访视， 进行产褥期健康 管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
(五)产后 42 天健康检查
1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查， 异常产妇到 原分娩医疗卫生机构检查。
2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查， 必要时进行辅助检查对产妇恢复 情况进行评估。
3.对产妇应进行心理保健、 性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6 个月、 产妇和婴幼营养等方面的指导。
老年人健康管理服务
一、服务对象
辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供 1 次健康管理服务， 包括生活方式和健康状况评估、体格 检查、辅助检查和健康指导。
(一)生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基 本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、 治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
(二)体格检查。包括体温、脉搏、 呼吸、 血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、 肺部、 心脏、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动 功能等进行粗测判断。
(三) 辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷 丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂 (总胆固 醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图和腹部 B 超(肝胆胰脾) 检查。
(四)健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
高血压患者健康管理服务
一、服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容
(一)筛查
1.对辖区内 35 岁及以上常住居民， 每年为其免费测量一次血压 (非同日三 次测量)。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可 能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次测量血压均高于正常， 可初步 诊断为高血压。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素， 建议每半年至少测量 1 次血压， 并接受医务人员的生活方式指导：
（1） 血压高值(收缩压 130 ~ 139mmHg 和/或舒张压 85 ~ 89mmHg)；
（2）超重或肥胖，和(或)腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm ( 2.7 尺)，女≥85cm ( 2.6 尺)为腹型肥胖。
（3）高血压家族史(一、二级亲属)；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒 (每日饮白酒≥100ml ) ；
（6）年龄≥ 55 岁。
(二) 随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
(三)健康体检
对原发性高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心 脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
2 型糖尿病患者健康管理服务
一、服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容
(一)筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年 至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
(二) 随访评估
对确诊的 2 型糖尿病患者， 每年提供 4 次免费空腹血糖检测， 至少进行 4 次 面对面随访。
(三) 分类干预
( 1 ) 对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
( 2 )对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥ 7.0mmol/L)或药物 不良反应的患者， 结合其服药依从情况进行指导， 必要时增加现有药物剂量、更 换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
(四)健康体检
对确诊的 2 型糖尿病患者， 每年进行 1 次较全面的健康体检， 体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、 空腹血糖、 身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和 运动功能等进行判断。
严重精神障碍患者管理服务
一、服务对象
辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神 分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、 精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
(一)患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时， 需由家属提供或直接转自原承担治疗任 务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息， 同时为患者进行一次全面评估， 为 其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
(二)随访评估
对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等； 询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。
(三)分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断， 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
(四)健康体检
在患者病情许可的情况下， 征得监护人与 (或)患者本人同意后， 每年进行 1 次健康检查， 可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含 白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
肺结核患者健康管理服务
一、服务对象
辖区内确诊的常住肺结核患者。
二、服务内容
(一)筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者， 如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰， 或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者， 在鉴别诊断的 基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。
(二)第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站) 接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
(三)督导服药和随访管理
1. 督导服药
(1) 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
(2)家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估
对于由医务人员督导的患者， 医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果； 对于由家庭成员督导的患者， 基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射 期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。
中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体 质辨识和中医药保健指导。
(一)中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判 定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
(二)中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方 面进行相应的中医药保健指导。
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
一、服务对象
辖区内服务人口。
二、服务内容
(一)传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理
在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下， 乡镇卫生院、村卫生室和社区 卫生服务中心(站)协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息， 参与风险评估和应急预案制(修) 订。
(二)传染病和突发公共卫生事件的发现、登记
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站) 应规范填写分诊记录、 门诊日志、入/出院登记本、 X 线检查和实验室检测结果登记本或由电子病历、电子健康档案自动生成规范的分诊记录、门诊日志、入/出院登记、检测检验和放射登记。
(三)传染病和突发公共卫生事件相关信息报告
1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构， 在规定时间内进行传染病和 /或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；
2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、 埃博拉出血热、人感染禽流感、寨卡病毒病、黄热病、拉沙热、裂谷热、西尼罗病毒等新发输入传染病人和疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时， 应按有关要求于 2 小时内报告。发现其他乙、丙 类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于 24 小时内报告。
卫生计生监督协管服务
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
(一) 食源性疾病及相关信息报告
发现或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害 的线索和事件，及时报告。
( 二)饮用水卫生安全巡查
协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进 行巡查， 协助开展饮用水水质抽检服务， 发现异常情况及时报告； 协助有关专业 机构对供水单位从业人员开展业务培训。
( 三 )学校卫生服务
协助卫生计生监督执法机构定期对学校传染病防控开展巡访， 发现问题隐患 及时报告； 指导学校设立卫生宣传栏， 协助开展学生健康教育。协助有关专业机 构对校医(保健教师)开展业务培训。
( 四 )非法行医和非法采供血信息报告
协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访， 发现相关信息及时向卫 生计生监督执法机构报告。
( 五 )计划生育相关信息报告。 协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内计 划生育机构计划生育工作进行巡查， 协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡 访，发现相关信息及时报告。
