【医影】出品
投稿邮箱:yxfw8436@163.com
腹壁肿物,肿物样病变及弥漫性病变比较常见,在断层影像检查中通常为偶然发现。仅仅基于影像学特点来鉴别这些肿物是具有挑战性的,笔者在下文会展示一个诊断流程图,希望可以帮助读者准确鉴别不同类型的腹壁肿物。
当确认存在一种腹壁肿物后,下一步就要判定它是否含脂,是囊性还是实性。最常见的含脂肿物为脂肪瘤。液性或囊性肿物包括术后脓肿,血清肿及腹直肌鞘血肿。实性肿物是腹壁肿物中最常见的,包括硬纤维瘤,肉瘤,子宫内膜瘤及转移瘤。最常见的弥漫性病变为皮下药物注射引起的多发注射性肉芽肿。
虚拟电影呈现图(左)及轴位CT图(右)的解剖对照关系
图片来自35岁男性腹痛患者,CT检查正常
左图中白色英文从上到下依次为:
弓状线(Arcuateline);
耻骨(Pubicbone)。
中间白色英文从上至下依次为:
腹直肌(rectusabdominis muscle);
腹白线(lineaalba);
半月线(lineasemilunaris);
腹横肌(transversusabdominis muscle);
腹内斜肌(internaloblique muscle);
腹外斜肌(Externaloblique muscle);
Camper筋膜(Camperfascia);
斯卡帕氏筋膜(Scarpafascia);
腰方肌(quadratuslumborum);
竖脊肌(erectorspinae)。
相对于弓状线的腹直肌鞘区室化
病例为58岁男性
a图:轴位平扫CT,可见右侧腹直肌鞘血肿(白色长箭头)位于脐水平之下,弓状线之上;
b图:轴位平扫CT,可见腹直肌鞘血肿向尾侧延伸,跨过弓状线至后筋膜层,从单侧变为双侧(白色长箭头),同时可以见到血肿延伸至盆腔的腹膜外间隙(黑色长箭头)。
对于可触到腹壁肿物的影像检查流程图
红色加粗字体英文为译者添加,译者将按照红色加粗字体英文顺序进行翻译:
A:可以触摸到的肿物,怀疑腹壁肿物。
B:在以下情况出现时考虑磁共振检查:当不能确定肿物为含脂性肿物或实性肿物时。
C:腹壁超声:一线检查,观察肿物回声特点,采用多普勒超声评估血流情况,评估肿物的可挤压性及韧性。也用于超声介导下经皮活检。
D:在以下情况出现时考虑CT检查:在创伤或手术后出现液体积聚;怀疑转移且需要通过影像学检查进行再分期。
E:腹部磁共振平扫加增强:二线检查。对于含脂肿物可采用压脂序列及化学位移技术进行评估。对于实性肿物可采用动态增强检查进行评估。
F:腹部CT增强:可替换磁共振,用于实性和/或含脂肿物的检查,用于术后评价及怀疑血肿时。
含脂腹壁肿物的诊断流程图
A:是否存在腹壁肿物
B:疝,没有腹壁肿物
C:确认有腹壁肿物(单发或少量几个)
D:多发腹壁肿物或弥漫性病变
E:含脂肪
F:液性或囊性
G:实性
H:请看下文中弥漫性病变诊断流程图
I:完全为脂肪组织
J:非脂肪成分大于25%
K:有无钙化的静脉石?
L:富血供
M:脂肪瘤
N:脂肪肉瘤
O:低流速动静脉畸形
P:高流速动静脉畸形
A:是否存在腹壁肿物?
B:确认有肿物(单发或少量几个)
C:含脂肪
D:液性或囊性
E:实性
F:肿物内是否含有出血产物?
G:血肿或Morel-Lavallee损伤
H:厚壁,外周强化,弥散受限
I:单纯液体,有近期手术史
J:脓肿
K:血清肿
实性腹壁肿物的诊断流程图
红色加粗字体英文为译者添加,译者将按照红色加粗字体英文顺序进行翻译:
A:是否存在腹壁肿物?
B:确认有肿物(单发或少量几个)
C:含脂
D:液性或囊性
E:实性
F:患者有无之前或现在的恶性肿瘤病史?如果患者是女性,现在是否处于月经期?患者有无已知的综合征病史?
G:患者为处于经期的女性
H:患者有之前或现在的恶性肿瘤病史
I:患者有Gardner综合征
J:患者有神经纤维瘤病1型
K:常见疾病包括硬纤维瘤及肉瘤。罕见疾病包括神经鞘瘤及原发性皮肤淋巴瘤
L:考虑子宫内膜异位
M:考虑转移
N:考虑纤维瘤病
O:考虑神经纤维瘤病,罕见情况包括周围神经鞘肿瘤。
弥漫性腹壁肿物的诊断流程图
红色加粗字体英文为译者添加,译者将按照红色加粗字体英文顺序进行翻译:
A:多发腹壁肿物或病变
B:患者是否接受过皮下注射治疗?
C:多发皮肤或皮下钙化
D:注射处肉芽肿
E:伴局灶脂肪密度突出物(胰岛素注射)
F:患者是否为移植术后?胰腺炎?HIV阳性?黑色素瘤?之前或现在的恶性肿瘤病史?
G:良性病变,与代谢异常或综合征有关
H:腹壁脂肪肥大
I:可考虑活检
J:移植后
K:有之前或现在的胰腺炎病史
L:HIV阳性,或艾滋病患者
M:已知有黑色素瘤病史
N:有之前或现在的恶性肿瘤病史
O:移植后淋巴增生性疾病
P:考虑胰腺性脂膜炎
Q:考虑Kaposi肉瘤
R:转移性黑色素瘤
S:若没有其他合理的鉴别诊断时考虑转移瘤
脂肪瘤
29岁女性,可以触摸到右上腹壁有肿块
a图:彩色多普勒超声可见乏血供低回声肿物,伴薄的高回声包膜(白色长箭头),符合脂肪瘤表现;
b图:轴位CT图可见一个脂肪密度肿物(白色长箭头),有包膜,符合腹壁脂肪瘤表现,注意观察肿块外侧的包膜观察欠清。
脂肪肉瘤
77岁男性,右腹壁可触及一个肿物
a图:为轴位增强T1WI图像;
b图:为轴位FDGPET图像,可见肿物的软组织部分有强化且高代谢(黑色长箭头),肿物其余部分则含有脂肪(白色长箭头)。活检证实为脂肪肉瘤。
血管瘤
45岁男性
轴位平扫CT图可见左侧腹外斜肌及腹内斜肌之间,一个梭形含脂肪的肿物(白色长箭头),其内可见散在的钙质密度静脉石(黑色长箭头)。符合腹壁肌肉内血管瘤表现。
腹直肌鞘血肿
接受系统性抗凝治疗的81岁女性
a图:为超声图像;
b图:为轴位CT图像,可见右侧腹直肌鞘血肿内的血细胞分层(两幅图中白色虚线长箭头),以及活动性血液外渗(b图中白色实线长箭头)。
Morel-Lavallee损伤
被汽车撞伤的50岁男性
a图:为轴位CT图;
b图:为冠状位重建CT图。可见一个闭合性套状撕脱伤,从右下胸壁一直延伸至右髋关节水平,主要为皮下气体积聚(两幅图中黑色长箭头),以及右外侧腹壁的液体积聚(a图白色长箭头)。注意观察粉碎性肋骨骨折伴移位(b图白色实线方框),以及右侧腹股沟疝中含气的小肠肠袢(b图白色长箭头)。
恶性肿瘤脐转移结节(SisterMary Josephnodule)
60岁女性,卵巢浆液性腺癌转移患者
轴位CT图可见继发于卵巢癌的脐淋巴结转移(白色实线方框),注意观察转移灶内的钙化(黑色长箭头),与该患者其他部位的转移灶类似(图片未展示)。
通过之前活检路径转移的播散灶
68岁男性,肝硬化,肝细胞肝癌病史
a图:为轴位增强T1WI图像,可见环形强化肿物(黑色长箭头),该患者在外院行经皮活检检查,证实为肝细胞肝癌;
b图:为患者肝移植术后的轴位增强CT图,可见沿之前经皮活检路径出现的转移播散灶。(白色长箭头)。
典型的,位于普芬南施蒂尔切口的腹壁子宫内膜异位
40岁女性患者
轴位CT图可见位于中线左侧的肿物(白色长箭头),呈边缘及结节样强化,起源于患者先前接受的低横位剖宫产手术切口部位(黑色长箭头)。肿块切除后证实为子宫内膜异位。
不典型的腹壁子宫内膜异位
26岁女性,无手术史,因触及脐周异常就诊
轴位增强CT图可见脐周病变,边界不清伴强化。该病变在超声介导下行活检检查,经皮活检提示为异位的输卵管上皮,但手术切除后病理证实为子宫内膜异位。
经皮活检证实的腹壁硬纤维瘤
35岁女性患者
a图:为轴位CT图,可见一个以左侧腹直肌鞘为中心的高强化肿物(白色长箭头);
b图:为轴位平扫T1WI,可见肿物呈低信号(白色长箭头)。注入造影剂后,肿物呈渐进性均匀强化(c图及d图白色长箭头);
c图:为增强扫描动脉期;
d图:为增强扫描延迟期,增强扫描静脉期图片未显示;
e图:为超声图像,可见肿物呈乏血供的低回声(黑色长箭头)。
硬纤维瘤
34岁女性,Gardner综合征患者,多个可以触摸到的腹壁肿物
轴位增强CT图可见肿物(黑色长箭头)以腹直肌为中心,其影像学表现最符合硬纤维瘤。注意观察胃肿物(a图白色长箭头)考虑为腺癌,以及之前结肠切除术后改变(b图白色星号)。
腹壁肉瘤的不同表现
腹壁肉瘤可以表现为边界清晰的腹壁肿物(a图至c图),也可以表现为表面出现溃疡的肿物(d图至f图)
a图:轴位CT,38岁男性,可见边界清晰的上皮样肉瘤(白色长箭头)位于皮下脂肪内,在体格检查时被误认为腹股沟疝。
b图:轴位CT,33岁男性,平滑肌肉瘤(白色长箭头),该患者右腿也有肿瘤(图片未显示)。
c图:轴位CT,21岁男性,横纹肌肉瘤(白色长箭头),该患者左腿也有肿瘤(图片未显示)。
d图:轴位CT,24岁男性,表浅隆突性皮肤纤维肉瘤(白色长箭头),影像检查未见溃疡形成,但是体格检查发现局部皮肤水肿伴出血。
e图:轴位CT,71岁女性,表浅上皮样血管肉瘤(白色长箭头),最初表现为伤口溃疡继而忽视。
f图:轴位CT,62岁女性,深部浸润性滑膜肉瘤(白色长箭头),最初表现为伤口溃疡。
以上六个病例病理均通过手术切除或活检证实。
原发性皮肤淋巴瘤
55岁男性,无相关临床病史,可触及前腹壁肿物
a图:轴位CT可见肿物强化(白色箭头);
b图:轴位融合PET/CT图像,可见FDG高代谢(白色长箭头),病理证实为B细胞淋巴瘤。
注射处肉芽肿形成
46岁女性,卧床患者,每天皮下注射依诺肝素
CT图像可见多发注射处肉芽肿形成(白色实线方框)。
胰岛素注射部位的脂肪肥大
42岁男性,胰岛素依赖性糖尿病,胰腺移植后
a图:为脐水平以下的轴位CT图;
b图:为斜矢状位最大强度投影CT图,可见脐水平以下双侧对称的肿块样突出物(a图白色长箭头,b图白色实线方框)。
这些胰岛素注射部位可见双侧皮下脂肪肥大,伴中央浸润性软组织密度影。
臀肌增大术(注射硅树脂)
41岁女性
轴位增强CT可见双侧臀部皮下脂肪内弥漫性软组织密度影以及小结节影。
移植后淋巴增殖性疾病
54岁男性,肾移植术后
轴位CT可见多发脐上腹壁结节(白色长箭头),同时可以见到自体肾萎缩,活检证实为移植后淋巴增殖性疾病。
胰腺性脂膜炎
46岁男性,有之前胰腺炎病史
轴位CT图,可见腹壁皮下多发小结节(白色实线方框),以及脂肪坏死(白色长箭头)。对结节融合处(图片未展示)进行了超声介导下活检检查,病理证实为胰腺性脂膜炎。
文献来源:RadioGraphics2020; 40:684–706
医影课程广告
关注【医学影像服务中心】,有你想要的精彩!小编微信:yxyxfwzx
↓↓↓欢迎进入医影学院