意外受伤住院,医保可以报销吗?

文摘   2024-11-05 11:20   广东  





顺德参保人因非疾病
意外受伤需要住院治疗
符合相关条件是可以进行报销的
如何办理
分以下这两类情形

情形一:外伤涉及第三方责任或第三人赔偿的



在市内定点医疗机构住院



办理入院手续后,参保人到就医医疗机构驻院医管办办理意外伤害就医审核申请手续。



在市外定点医疗机构住院



在进行医疗费用核报前,参保人须根据受伤的实际情况备齐相关资料到参保所属区医保经办机构办理意外伤害就医审核申请手续。若出院前办妥意外伤害审核,可在市外定点医疗机构直接结算。



情形二:外伤无第三方责任或第三人赔偿



在市内定点医疗机构住院



符合我市基本医疗保险支付范围的医疗费用,定点医疗机构应结合接诊及参保人病情等实际情况,由参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》,定点医疗机构应当按接口标准规范要求,如实上传参保人外伤就医情况,为参保人办理直接结算。



在市外定点医疗机构住院



按照国家、省、市异地就医相关规定进行处理,由市外定点医疗机构要求参保人填写《外伤无第三方责任承诺书》,为参保人办理直接结算。不能在市外定点医疗机构现场即时结算的,填写《外伤无第三方责任承诺书》到参保所属医保经办机构申请医疗费用零星报销。


意外伤害审核所需资料



01

参保人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件。如为代办的,还需提供代办人社会保障卡或医保电子凭证或有效身份证件。


02

涉及第三方责任或第三人赔偿的,填写《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》和《佛山市参保人意外伤害医保待遇承诺书》;

●参保人主诉无第三方责任或第三人赔偿的,填写《外伤无第三方责任承诺书》。


03

●属于打架斗殴等涉及第三人责任事故伤害的,应提供公安等相关职能部门出具的相关文书;

●属于交通事故伤害的,应提供公安交警部门出具的相关文书;

●属于工伤事故伤害的,应提供劳动行政部门出具的工伤认定书(或工伤不认定书);

●如涉及到法律诉讼程序的,还应提供人民法院出具的相关文书;

●如有调解协议的,应提供调解协议。

以上资料均需提供原件和复印件。


04

医保经办机构要求提供的其他证明,必要时需要配合完成医疗保险核查笔录等。


注:所需表格可登录顺德社保官网下载或到各镇(街)社保办事处窗口领取。(顺德社保局网址:http://www.shunde.gov.cn/gdsdsi )



办理途径

线下渠道

到各镇街社保办事处办理,请提前通过“顺德政务百事通”微信公众号预约。


线上渠道

广东政务服务网 http://www.gdzwfw.gov.cn/?region=440606,搜索“基本医疗保险参保人员特殊情况就医审核”,点击“在线办理”,按提示办理即可。

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