让医更懂法，让法更懂医
随着我国人口老龄化的到来，医养结合迎来关注和思考。
这两年，我国陆续出台指南和意见，要求有条件的医疗机构提供上门服务支持养老问题。
2023年11月，浙江省丽水卫健委主办的“丽水市互联网+护理服务”培训，邀请我去讲《互联网+护理服务相关法律法规解读》。
2024年5月15日，格理咨询集团邀请我作《国内医养行业政策解读及投资风险防范》
在梳理医养结合法律问题时，发现了一个很大的问题，就是：
我国医养结合的政策下，很多场景要求医护人员到社区、非医疗机构甚至上门服务。但是，在我国当前法律、行政法规的层面，医护人到上述非医疗机构提供医养医护服务，与医护人员执业地点合法要求存在明显的冲突。
医护人员上门服务的合法性，至今我国法律、行政法规层面至今尚未解决。
该冲突将对我国医养结合养老的推广，特别是社区、居家医养的推进造成法律阻碍与风险。
本文试图解析该冲突，希望促进解决。
01
医养结合养老机构的四种模式类型
根据，我国医养结合养老的模式类型主要有四种：
1.医疗机构内设立养老
2.养老结构内设立医疗机构
3.养老机构与医疗机构合作
4.社区居家养老+医疗机构支持
02
医护人员上门服务是医养结合发展的要求
为应对我国人口老龄化，我国推广社区居家养老，无论是居家还是社区养老，都要求医疗机构医护人员给予上门支持才能完成。这也是我国目前医养结合所引导和支持的方向。如：
参考规定：
（1）2022年7月18日，国家卫生健康委、国家发展改革委、民政部等11部门联合发布的《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）明确： （一）积极提供居家医疗服务。支持有条件的医疗卫生机构为居家失能（含失智，下同）、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务。 （2）2023年11月1日，国家卫生健康委办公厅国家中医药局综合司、国家疾控局综合司联合印发的《居家和社区医养结合服务指南（试行）》（国卫办老龄发〔2023〕18号）明确： 有条件的医疗卫生机构通过多种方式为居家养老和社区养老的老年人提供所需的医疗卫生服务，包括到老年人家中或社区养老服务设施或机构，为有需求的老年人提供医疗巡诊、家庭病床、居家医疗服务等医疗卫生服务。 |
03
医护人员“上门服务”立法缺失
1.至今没有全国的法律、行政法规，规定医护人员可以上门服务
目前我国，我国医护人员执业只有注册制和备案制相结合，医护人员的执业地点只能在注册登记的医疗机构执业，或在多点执业制度下备案的医疗机构执业。
除法律特别规定外，不允许在未注册或备案的医疗机构执业，更不允许在非医疗机构执业，否则构成超执业地点执业，属于超范围违规执业。
参考规定：
（1）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019）第53条国家对医师、护士等医疗卫生人员依法实行执业注册制度。 （2）《中华人民共和国医师法》（2021）第2条本法所称医师，是指依法取得医师资格，经注册在医疗卫生机构中执业的专业医务人员。 （3）《医师执业注册管理办法》（2017）第7条医师执业注册内容包括：执业地点、执业类别、执业范围。执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划。 |
因此，无论是法律还是行政法规，都规定医护人员只能在注册或者备案的医疗机构执业。
2.医护人员上门服务存在的法律风险
医护人员未在注册或备案的执业地点执业，构成超范围执业，医护人员可能面临行政处罚、民事赔偿，甚至刑事责任。
《医师法》第57条 违反本法规定，医师未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门或者中医药主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。
04
我国医养结合发展与医护人员上门服务限制的冲突
我国人口面临严峻的老龄化，无论是2022年《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，还是2023年的《居家和社区医养结合服务指南（试行）》，都在推进医养结合，支持并鼓励有条件的医疗机构“上门服务”解决养老面临的医疗问题。
各部门希望推动居家或社区养老，我国各部门都希望医护人员上门服务支持和解决养老中必须面对得医疗问题。
但是，我们可以看到医养结合鼓励与支持上门服务的，无论是“指导意见”还是“服务指南”部门法律规范，甚至不是部门规章，更不是不是法律和行政法规。
法律、法规规定医师执业地点与医养结合医护人员上门服务的要求，存在矛盾和冲突，亟需解决。
05
我国医养结合发展与医护人员上门服务限制的冲突的立法建议
1.在《中华人民共和国卫生健康与促进法》《中华人民共和国医师法》中增加“医护人员上门服务责任豁免的原则性规定”。
我国法律层级效力的位阶从高到低依次是：法律、行政法法规、部门规则、规范性文件，在法律中增加对执业医护人员地点关于“医护人员根据规定，为医养结合提供上门服务或到非医疗机构执业的，不受注册或备案执业地点限制”的原则规定，为医养推广，特别是社区、居家医养结合养老，医护人员上门服务提供上位“法律”的支持。
2.在《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》增加“医护人员根据规定，为医养结合提供上门服务或到非医疗机构执业的，不受注册或备案执业地点限制”
《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条，规定了医师注册后，未进行变更登记的5不属于超范围执业的情形，在此处可以增加一种不构成超范围执业情形，如：医护人员根据规定实施医养结合养老政策，提供上门服务，该情形不构成超范围执业。同时进一步细化医护人员上门服务的执行标准。
3.在《医疗机构管理条例》《护士条例》等中进一步明确为实施医养结合养老，医护人员根据规定提供上门服务不构成超范围执业的规定。
4.国家或各省出台针对医养结合医护人员“上门服务”（包括到家提供医疗服务、到社区提供医疗服务、到养老机构提供医疗服务）的专门行政法规或规章，对执业地点责任豁免，具体明确上门服务的范围、条件等。
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