让医更懂法，让法更懂医
2024年，9月19日晚，受邀为“呗呗医生”平台讲了一场线上直播课，题为《门诊医疗纠纷预防与处理》。
呗呗医生后台数据显示：全国各地从事医院管理和医护人共4000多人参加学习。
现在把讲课的内容梳理成文，供实务参考。
本文大纲
1.门（急）诊病历风险警示与预防
2.门诊转诊的风险与合规
3.弥补门诊医疗过错的有效措施
4.违规出具医学证明责任与防范
5.用医疗服务体验感，弥补医疗与法律的局限
01
门（急）诊病历风险警示与预防
警示案例1 门诊病历不真实 被判对患者死亡承担50%责任 法院认定：门诊检验报告单时间早于死者入院时间，病历记录、收费单据等予以印证，医院又无法做出合理说明。 本案中鉴于病历记载及形成中出现的问题，有理由怀疑病例的真实性。本案因院方提供的病历问题影响对医疗行为的评价，以致鉴定机构不能确定医疗机构的诊疗行为是否存在过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系，本院认定某医院在对芦某诊疗及救治过程中存在过错。 警示案例2 门诊未行用药风险提示 被判对患者死亡承担29万赔偿责任 案情简介：某抑郁症患者，常有轻身念头，到某医院门诊求诊，患者服用医院开具治疗郁抑症药物24小时内自杀。 药品说明书载明：必须密切观察和合理监测所有年龄患者使用抗抑郁药物治疗开始后的临床症状的恶化、自杀倾向、行为的异常变化。应建议家属和看护者必须密切观察并与医生进行沟通。” 法院认为：某医院在从事医疗服务中，应当具有更高的专业性和技术性，在治疗活动及提供医疗设施、设备时，对患者负有更高的特殊的注意义务。具体到本案，院方对其所要开具的草酸西酞药物的特性应是知悉、了解，其向患者开具该药物时更应审慎注意；且正常情况下，接诊医生对于服用后会增加风险的药物应向患者说明或告知患者应注意的事项，以避免导致患者服药后的精神和身体处于无人看护的失控状态。本案中，院方在向患者开具前述药物时仅告知会出现呕吐恶心等不良反应，显然院方对该药物的风险并未予以足够的谨慎、重视。 |
1. 门（急）诊病历书写风险防范4个总结
第一，病情重或不确定，门诊病历越要书写详细。
第二，门诊药物风险大，病历中告知药物风险。
第三，检查报告数据拿不准，建议进一步具体检查。
第四，病情拿不准，建议留院观察治疗或转诊转院。
2.门（急）诊病历监管法律规范
主要有四个规定：
《医疗机构病历管理规定》（2013）
《病历书写基本规范》（2010）
《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）
《中医病历书写基本规范》（2010）
3.门诊病历的内容
主要包括四个内容：
门（急）诊病历首页
病历记录
化验报告
医学影像检查资料等。
4.门（急）诊病历首页内容
患者姓名、性别、出生年月日
民族
婚姻状况
职业
工作单位
住址
药物过敏史等项目
5.门（急）诊病历记录内容
门（急）诊病历记录分为：初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
6.门（急）诊病历时间要求
及时完成：门（急）诊病历记录：应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
写到分钟：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
7.门（急）诊留观和抢救记录
急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救记录：抢抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
02
门诊转诊的风险与合规
如果能力有限，门诊医师常建议患者转诊（转院），但转不是打发，实务中，因转诊草率，不合规，被判承担赔偿责任。
1.门诊转诊的两个条件
根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量安全核心制度要点》规定，转诊主要有两种情形：
一是限于技术：对限于设备或技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊。
二是限于诊疗范围：非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。”
2.转诊的3个合规注意要点
根据《医院工作制度》《医疗质量安全核心制度要点》，总结三个合规注意要点：
1）告知，告知限于技术或限于自身诊疗范围。
2）先治后转情形：病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3）派员护送：较重患者转院时应派医护人员护送，同时携带病历资料，以便与接收第一时间对接。
03
弥补门诊过错的4个有效措施
门诊患者多，给医生诊治的时间不多，容易出错。特别病情不易把握、病情重，容易误诊漏诊引发纠纷的病例，建议重视以下四方面：
1.风险提示告知：包括书面（病历）和口头。
2.建议留观：如果病情不好把握，病情可能比较重，建议留院观察治疗，避免漏诊误诊。
3.转诊：弥补自身及本院的不足，但过程要合规，不能简单打发
4.病历书写：诊治风险大的病例，病历书写更要详细、客观、全面。
04
违规出具医学证明的责任与防范
1.常见类型
违规出具医学证明，主要是出具虚假医学证明文件，实践中，常见四种类型：
第一，违规开具死亡证明
第二，违规开具出生证明
第三，违规开具病假证明
第四，违规开具虚假医疗证明
根据《医师法》规定，违规出具医学证明，包括：出具虚假医学证明文件，或者未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件。
2.行政处罚
责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；
情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。
3.合规出具医学证明的三个建议
合规出具医学做到以下三点：
第一，亲自诊查、调查；
第二，证明文件在自己执业范围内；
第三，内容必须客观、真实。
04
用医疗服务体验感，弥补医疗与法律的局限
代理不少患方的医疗纠纷的案件，经常会收到患方的反馈和声音，得出2个结论，这也是患方投诉、控告医院和医生的很重要的原因：
1.患方不好医疗体验感，常常是患方控告民事、行政，甚至刑事的重要原因。
2.患方能容忍医疗技术上的不足，但无法容忍态度上的“冷漠”。
现在医疗的质量或境界
不只是治愈
而是即没有治愈
患者还能理解
对于医疗纠纷的预防
医疗有局限
法律也有局限
而医疗服务体验感，可以弥补医疗与法律的局限。
正是：
规则，有限
人和，无边。
团队简介
吴维钦律师生命科学与药业卫生法律服务团队长期致力于医药、医疗、生命科学大健康领域的法律实务与研究。团队由律师、医学专家、法医鉴定专家等组成，竭力为当事人提供专业的医法支持和全面的解决方案。
写，是更深刻的读
